自诊自疗:周仲瑛谈中医诊法技巧

中医诊断 adminlele 2年前 (2022-06-03) 271次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码

  1. 新手上路,重问轻望
   
  周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊,生怕问有不周,遗漏重要线索,以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐,对脉诊“在心了了,指下难明”,对望、闻二诊也缺乏经验积累,总感到所望、所闻多大致相同,似乎“老虎吃天,无处下爪”,只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情,此不得已而为之,正是中医新手上路之通病。
   
  从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看,也将问诊列为该书开篇第一章,置于四诊之首,似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病,病人体质及耐受性不同,病人的感受各异,同一症状的叙述自然也难免有所差别;另外,病人的职业、受教程度及语言表达能力不一,同一病苦的表述也不尽相同;更何况病人提供的临床资料是否完全可靠,是否掺有“水分”,也不好尽知。所以,在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首,实有进一步探讨的必要。

  根据周老个人的体会,随着临证经验的不断积累,当功夫达到一定程度时,才能逐渐发觉望诊地重要性,这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望,到先望后问,甚至于最后完全有把握望而不问,是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。
   
  周老曾讲,病人病情的轻重,病证的寒热虚实,病位的表里上下,有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真,而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调:“古人‘望而知之谓之神,’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”
   
  现代科学也证实,人类获得的信息,90%是依靠视觉获取的,故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落,让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者,心先死”,属绝症;《四诊抉微》曾说:“十指如杵,肺有病”;历代还有“胖人多痰,瘦人多火”、“肥人多中风,瘦人多劳嗽”等,皆为一望便知,问题是为医者能否处处留心,若熟视无睹,甚至视而不见,何能有裨于中医临证水平的提高?
   
  中医如是,西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白,心衰、缺氧病人口唇紫绀,风心病二尖瓣狭窄两颧紫红,肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑,以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容,也是一望便知。

  2.“以神会神”,直透深心
   
  医生与患者之间的信息交流,除了语言外,还需要心灵沟通,故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容,但能否一望便知,关键是医生要有犀利的目光,“以神会神”,善于捕捉病人的眼神,直透身心,抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。
   
  “以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原·望神须察神气论》,其曰:“望而知之谓之神,既称之曰神,必能以我之神,会彼之神。夫人之神气,栖于两目,而历乎百体,尤必统百体察之……人之神气,在有意无意之间流露最真,医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难以捉摸。此又以神会神之妙理也。”说明医者在望诊时,要在刚一接触病人的瞬间,病人还未注意(有意无意之间)时,静心凝神,明察秋毫,在非常短暂的时间内直视病人的目光,并通过心灵的窗户,直透病人内心深处,从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此,望诊时要求医者用神专一,明察秋毫,善于用己之神去察他人之神,以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通,从而获得病人神的有无、衰旺,内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。
   
  因为人为万物之灵,富有思想、感情,当病人发现医生在注视自己时,往往会表现拘谨,有所掩饰,影响其神的真实情况。而医生如果过于用意,进行长时间的观察,也往往容易产生主观想法,而影响了观察所得,反而不易作出正确的判断。所以,望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间,病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候,此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。
   
  周老强调,这种“一会即觉”、“以神会神”的能力,是中医望诊的重要技巧之一,需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。
   
  从《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊能“视见垣一方人,以此视病,尽见五脏癥结,特以诊脉为名耳”来看,若能从“以神会神”、洞悉细微上不断加以训练,进而发展到能“尽见五脏癥结”的水平,则起死回生、“拯黎民于水火”,完全有可能如探囊取物,不费吹灰之力。

  3.诊法之要,曰阴曰阳
   
  《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”《景岳全书·传忠录》也说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”中医四诊所察的内容虽不胜繁多,仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋,但若要概括起来,其实只有“阴阳”二字。所以,掌握四诊内容的关键要抓阴阳,要善于从病人病情表现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等,从而为中医辨证用药提供第一手资料。
   
  任何疾病的发生,其实都是人体阴阳失调的表现,“有诸内,必形诸外。”病人病性是寒、是热,病势属虚、属实,病位在表、在里,或在脏、在腑;病人是急性病容,还是慢性病容;危重病人是属内闭,还是外脱等,仅从望诊上就是截然不同,判若霄壤,只要稍加留心,一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看,好言者为热,相反,懒言者为寒;言壮者为实,言微者则为虚。问诊方面,喜进热饮者为胃寒,喜进凉饮者则为胃热;腹痛喜按者为虚,腹痛拒按者则为实。浮脉主表,则沉脉自然主里;数脉主热,迟脉自然主寒;脉搏有力为实,无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力,见微知著,明察秋毫之末,这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。
   
  数千年来,中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说,《灵枢·五色篇》曰:“五色各见其部,察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散抟,以知远近;视色上下,以知病处”。清代名医汪宏结合自己的临证经验,在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等,都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢·五色篇》还说:“色从外部走内部者,其病从外走内;其色从内走外者,其病从内走外。”可见,古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领,而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退,均值得我们在临床上高度重视。

  4.问有重点,针针见血
   
  一般中医问诊都强调系统、全面、仔细,其实,周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律,从而在临床表现上有各自的特点,应抓住这些要害,问有重点,力争每句都能问在点子上,针针见血,才能有助于中医诊疗水平的不断提高。

  (1)围绕辨证
   
  辨证是中医论治的前提,故问有重点,首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证,就要问口渴吗?尿黄与否?大便干结吗?以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热,如病人心烦易怒多为肝火偏旺,夜寐难眠多为心火上忧,易饥多食多为胃火炽盛等。


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