治肾衰方子-民间偏方

秘方偏方 adminlele 2周前 (07-04) 14次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码

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本文从理、法、方、药着手,就笔者半个多世纪以来用附子组方,治疗慢性肾炎的体会作一小结,供同道参考。

治肾衰方子-民间偏方

1、慢性肾炎水肿病机及附子组方治疗效用

肾炎水肿的病机,关键在命门火衰,肾阳不足。附子壮命火,温肾阳,使肺能布津化水,脾能制水,肾能主水,从而水得归经,循常道运行而肿消,再加扶正调理,则慢性肾炎能日臻坦途而痊愈。

2、附子组方在实践中的运用

慢性肾炎与水肿病虽不能等同,但基本近似。远在汉代,张仲景氏治水气病即用麻黄附子汤以发汗散水,温阳消肿。可见温阳是治水肿病的治本法则。按此思路,笔者以附子组方治疗肾炎,并取得了一定的疗效。

麻黄附子细辛汤:慢性肾炎由于病久体虚气弱而致卫外无权,藩篱不密,风寒乘虚外束,肺气壅实,气不布津而为水,水道被阻,外泛为肿。临床习见此类水肿多突然而来,肿势较猛,呈周身性,并常有恶寒发热,无汗,身痛、咳喘,胸胁痞满,舌正红,苔白滑等见症。有扁桃体炎宿疾者,发病时可见咽喉疼痛。尿检蛋白亦常由微量或+~2+骤增至3+~4+,并出现颗粒管型。此刻予麻黄附子细辛汤加浮萍、羌活、杏仁、陈皮等宣肺散邪,温肾助阳,2~3天内可恢复到外感前不肿或轻度水肿状态,寒热亦可消退而咳喘渐平,尿蛋白亦随之减少。慢性肾炎表现为肾阳不足,寒湿为患,水气在表,水肿渐及头面,形寒怯冷,气喘,小便不利,脉沉细,无表症或表症轻者,前方去细辛,加甘草为《金匮》麻黄附子汤,一以温经助阳,一以发汗消肿。

麻附五皮饮:方出《通俗伤寒论》,由麻黄附子细辛汤合《中藏经》五皮散(饮)组成。《素问•至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,而五皮散功在渗利水湿,健脾调气,适用于脾不化湿,气滞水停,水溢高源而致面目四肢悉肿,气喘者。对于慢性肾炎,平昔因脾不制水,水失常道,上逆为喘,外泛为肿,内停作胀,小便不利,复外感而见寒热身痛者;或五皮散证又有寒盛伤阳,形寒怯冷,舌淡,苔白滑,脉紧或沉迟者。笔者辄用麻附五皮饮上以宣肺,中以健脾,下以温肾,三阴同治,以复其布津、制水、主水之能。运用此方的辨证关键在于:邪水弥漫,周身悉肿,多日不消;上见气喘,中见腹胀,下见尿少;水肿处皮色光亮;有寒盛阳弱见证或兼外感者。

实脾散(饮):顾名思义,本方原为实脾而设。由于脾为阴土,喜燥恶湿,脾气充则能运化水湿,脾气弱则反被湿困。所以《医学入门•水肿》篇云:“脾病水流为湿”。慢性肾炎水肿多缠绵日久,寒湿困中,脾阳受戕。《济生方•水肿论治》篇云:“水肿之病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水”。济生方之论,堪为实脾饮证而言。此证病机为:脾肾虚寒,水停气滞,尤以脾阳受戕为主,因而用实脾饮以充实脾阳。方中草果,昔贤称其能“治太阴独胜之寒”,再伍以干姜,足可温脾祛寒,扶阳抑阴。今又人温补肾阳之附子益火生土,以先天资后天,实画龙点睛之举。正因本方多辛热之品,使用时应以慢性肾炎寒盛气滞水停者为宜。实践中可掌握:腰以下肿甚,可能有少量腹水;形寒怯冷,四末不温;脘腹胀满;胃呆少纳,大便溏薄;舌淡,苔白腻而滑,脉沉细或沉迟。实脾饮组方,重于温而轻于补,如气虚之象显著者,可遵照《医宗金鉴》意见,参附子理中汤意。

真武汤:方出《伤寒论》,仲圣原用以治脾肾阳虚无以制水,水气内停而致“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利”的少阴病。由于真武汤组方药简意深,如生姜开肺散寒以启上闸;白术、茯苓健脾渗湿,益中州而开支河;附子温肾阳,司开阖,促气化而疏下源,芍药配附子敛阴和阳。全方用药虽仅五味,而上中下三焦兼顾,于是肾能开阖,肺能通调,脾能转输而水循常道,水肿自消。可见真武汤具温阳、化气、利水之能,乃制水之良方,其功效在肾而亦兼实脾。临床每用之治慢性肾炎四肢浮肿,胃呆少纳,小便不利,大便溏薄,四末不温,甚至水气上凌,咳喘,痰色白而清稀,舌胖嫩,边有齿痕,苔白滑,脉沉迟等脾肾阳虚,寒水内停者。下肢浮肿显著,按之没指,小便甚少者,可酌加少量官桂,化膀胱之气以利水。此《内经》所谓“膀胱者,州都之官,气化则能出焉”。此外,从气行则水行之意考虑,还可参人调气的陈皮或木香。

金匮肾气丸:肾气丸乃仲圣所创,在《金匮》中名八味肾气丸,后世亦称金匮肾气丸、桂附八味丸。肾气丸者,补纳肾中真阳之气也。此丸制方之妙,在于一则用桂附以补命火,温肾阳;一则用地黄滋肾水,山萸添肾精以养肾阴。以燮理阴阳手法。附子与地黄,乃《景岳全书》中所称四维药中之两维,地黄为相以扶正安内,附子为将以祛邪攘外。王太仆“益火之源,以消阴翳”之论,肾气丸当之无愧。正由于桂附能助阳抑阴,阴霾散则气化能复,水道畅通而肿自消。金匮肾气丸中之桂原为桂枝,后世迄今,改用辛甘大热,补命门火,助阳消阴的肉桂,则更符合本方用桂附之原意。肾气丸一般均称之为补阳剂,但从全方组成看来,实为阴阳两补剂。全方补泻兼用,虽补却不留邪,虽泻却不伤正,重在温补祛寒,以复肾主水之职;健脾利湿,重申脾制水之能。前贤赵养葵称之为“诚治肿之成方”。甚是。本方适用于慢性肾炎脾肾阳弱,水肿以下肢为主,虽肿势较轻,但反复发作,缠绵不已,且形寒怯冷,腰膝酸软,小便不利,脉沉弱,舌淡苔白者。用肾气丸治慢性肾炎,须守方较长时期服用。由于桂附具辛甘火热性味,常服有伤阴之嫌。为扬长避短,既能发挥疗效,又不发生副作用,笔者每采取以下措施:调整剂量:开始附子用6~10g,肉桂用3g;继则附子用3~4g,肉桂用1~2g。药物替代:奏效后停用桂附,以仙灵脾、补骨脂、巴戟天等代之。又,实践启示,慢性肾炎除治肾外,治脾亦为关键之一,黄芪、党参之属,均可酌情选用,此益后天以资先天之意。肾气丸加车前子、牛膝,名济生肾气丸。车前子甘寒滑利,性专降波,有通利小便之功;牛膝能引诸药下行。济生肾气丸中牛膝,笔者每生用,取其活血行瘀。仲圣谓“血不利则为水”,慢性肾炎多具血瘀病机,用牛膝活血,亦寓有行水之意。济生肾气丸既能温补肾阳以治本,又能利水消肿以治标,适用于慢性肾炎下肢浮肿明显,或两足浮肿多日不消,小便不利者。

大黄附子汤:方出《金匮》,由附子、大黄、细辛3味组成,属祛寒温下剂,仲圣原用之治“胁下偏痛”的寒实证,笔者用以治疗肾阳亏损,气虚不化,脏腑升降功能失常,湿浊内蕴的慢性肾功能衰竭,证见面色咣白,神情疲惫。形寒怯冷,水肿以膝以下为最,泛恶呕吐,脘腹胀满,大便溏薄,小溲短少甚则滴沥而下,舌体胖大,边有齿痕,色淡,脉沉细,血检尿素氮、肌酐均高于正常值者。用本方取附子温肾阳以固本,大黄泄湿浊以理标。其有风寒外感表现者,用辛温之细辛以疏散风寒,并助附子温肾。肾衰病机在脾肾阳弱,清浊二气逆乱阶段,出现关格、癃闭、肾风证候时,除用附子、大黄外,对湿浊上逆呕吐者,加半夏、黄连苦降辛开,或参用代赭石镇逆;小溲量极少或不通者,再加官桂佐附子以鼓舞肾气,且化膀胱之气。还可根据症情演变,加蝼蛄达下窍,逐水通小便;桔梗开肺以作提壶揭盖之举;再参人黄芪补中气以复运化,地黄滋肾阴以益水源。实践证明,有不少肾衰病例,用附子、大黄组方,既可消除症状,还能改善肾功能。

四维汤:四维汤为自拟方,由附子、大黄、人参、熟地四味药组成。《景岳全书•本草正•附子》条云:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维”。笔者用此四味组方,故名四维汤。适用于慢性肾炎脾肾阳弱,湿浊内蕴,血瘀阻络,升降逆乱,正虚邪实,病程迁延,血检尿素氮、肌酐值高的肾功能衰竭者。本方补泻兼施,寒温并进,尤适用于老年肾衰者。盖老人先后二天俱不足,阴阳气血均亏虚,用人参、熟地,一益后天,一滋先天,前者补气,后者养血,似此脾肾同治,堪称药证相对。又,四维汤中附子与地黄配用,一壮肾阳,一滋肾阴,使先天阴阳协调,庶几能司开阖之职,主气化之能,水液代谢正常,水肿才能消失。肾衰病机本虚标实,因实致虚,因虚致实,导致气滞血瘀,湿聚浊阻。四维汤用附子温肾阳,壮命火以主气化,大黄涤荡泄浊,推陈致新以除实邪。回忆上世纪6O年代,南京中医药大学附属医院用大黄治疗氮质血症取得成效后,全国各地中医同道相继效用,证实了大黄治肾衰,确能改善肾功能,迄今沿用不衰。《儒门事亲•凡在下者皆可下式》篇云:“陈荃去而肠胃洁,症瘕尽而营卫昌,不补之中有真补存焉”。此以通为补之说,堪为大黄写照。考虑到附子与大黄,均具猛烈强悍之性,而肾衰病例,需要长期服药,而附子与大黄两药,久服均有伤阴之虞,且大黄常用,又有苦寒伤阳之虑。为避免副作用的发生,笔者每采用下列防范措施:用熟附片先煎半小时,大黄制用,以减其悍烈之性;二味日用量均为3~6g,此“毋使过之,伤其正也”之意;在病情好转,肾功能渐复之际,遵照“衰其大半而止”的原则,服用1周,停用1周,进退结合,未见有不良反应发生。肾衰患者,后期出现尿毒症时,往往已由脾肾阳气式微进而演变为阴阳两伤,此刻笔者的对策是:地黄加大剂量为40~6Og,并参人首乌、黑大豆各30g。若阴伤重于阳弱者,附子用3g小量或择菟丝子、巴戟天、补骨脂等1~2味代之。如阴伤至虚风上扰,眩晕面赤,或阴虚火旺神迷者,则撤去附子。

病案举例

曹某,男,31岁,2002年5月8日初诊。主诉:患慢性肾炎27个月,1年前在上海华山医院诊断为肾病综合征,住院及门诊治疗3个多月,一度好转,但最终疗效不理想,浮肿始终不消。2日前感冒,浮肿增剧,发烧,来我院就医。刻诊:一身悉肿,甚于腰背下肢,皮肤光亮,按之没指,恶寒发热(体温38.7℃),无汗,稍咳,咽喉疼痛,腹胀,小便不利,周身疼痛,腰府尤甚,舌胖嫩色淡,边有齿痕,苔白滑而腻,脉弱无力。尿检:蛋白}H十,红细胞O~3个/HP,蛋白定量2.78g/24h。血检:白蛋白24g/I ,胆固醇9.1mmo|/I 。证属水肿,由肾阳不足,脾气亏虚,卫外无权,风寒外束使然,法当温肾健脾,辛散解外,方选麻附五皮饮合防已黄芪汤加味。药用淡附片6g,生麻黄、北细辛、甘草各3g,大腹皮、五加皮、陈皮、苍术、板蓝根、白术各10g,黄芪、茯苓皮各15g,生姜皮1g。3剂。另蝼蛄12只,焙干研极细末,分为6包,早晚各服1包。药后得汗,寒热旋退,咽喉疼痛亦十减其八,小溲量增,浮肿渐消。尿检:蛋白H,红细胞0~2个/HP,蛋白定量2.15g/24h。血检:白蛋白28.9g/L ,胆固醇7.5mmol/L 。前方去细辛、蝼蛄,加桔梗10g,以开肺气,通调水道。7剂。3诊,小溲量不多,仍浮肿。尿检、血检同2诊。前方去板蓝根,加官桂3g,熟地黄15g,一化膀胱之气,一于阴中求阳。14剂。4诊:上药未服完,复感风寒,咽喉疼痛,无寒热。尿检:蛋白卅,蛋白定量2.43g/24h。卫外无权也,参入玉屏风散。于初诊方去细辛,加防风5g,黄芪加量至30g。3剂。5诊:外感已瘥,浮肿尚在。此肺脾肾三脏同病,病历两载于兹,非旦夕之功可奏效。再为消补兼施,前后3个多月,浮肿基本消失。尿检:蛋白微量~+,蛋白定量0.52g/24h。血检:白蛋白34.2g/L,胆固醇5.9mmol/L。症情基本缓解。

马某,女,53岁,2002年1 1月18 日初诊。主诉:患慢性肾炎已四年多,诊断为慢性肾炎氮质血症。近旬余来因厌食、呕吐、腹胀、少尿而就诊于余。刻诊:面色灰黯无华,睑浮肢肿,神情疲惫,形寒怯冷,头目眩晕,胃呆少纳,脘腹胀满,泛恶呕吐痰水,腰府酸痛,溺少,便溏日 1行,偶或神迷,舌色淡,舌边有齿痕,苔白腻,舌根部浊厚,脉沉迟少力。尿检:蛋白十+,红细胞3~5个/HP,白细胞2-5个/HP,颗粒管型少许。血检:血红蛋白65g/L ,尿素氮14.4mmol/L,肌酐227μmol/L 。证属水肿,由脾肾阳弱,湿浊内蕴,淹缠四载余,升降无能,清浊逆乱,关格之属也。法当温补先后二天,兼以苦辛通降,升其清,降其浊,与四维汤合黄连温胆汤出入。药用老山参(另煎冲服)、大黄(后下)、附子、姜竹茹、陈皮、苍术、白术各10g,熟地、茯苓各30g,制半夏12g,肉桂、黄连、白蔻仁(后下)各3g。3剂,2日服完。2诊:呕吐已止,稍泛恶,小溲渐畅,大便溏,Et 3行,自昨晨起,神识全清。关格之证十去其八,仍宗前法,大黄减为6g。3剂,日1剂。3诊:胃纳渐增。神情日振,未见泛恶,小溲量渐增,大便仍溏,日 1行,舌根部浊厚之苔转为白腻,惟肢肿未消,脘腹胀满起伏无常。尿检、血检略有好转。此关格已解,再从本治。考虑到腹满之疾,《金匮》有“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药”之训,原方中虽有辛热之桂附,然昔贤有“附无姜不热”之说,于是方取四维汤合济生肾气丸、五苓散,并参入干姜。药用老山参(另煎冲服)6g,熟地黄、茯苓各30g,砂仁(拌)3g,附子、大黄(后下)各6g,肉桂2g,苍术、白术、猪苓、泽泻、车前子(包)、牛膝各10g,山药15g。7剂。药后病情稳定,以四维汤、济生肾气丸加黄芪、苍术、白术、巴戟天、大黄、益母草等制成丸剂常服巩固。

麻黄附子细辛汤与麻黄附子汤同用于肺肾同病其本在肾、其末在肺之际,但前者用于肾炎兼有外感风寒表症者,后者用于肾炎邪水外泛,无表症或表症轻者。麻附五皮饮适用于肾炎寒盛伤阳,肺脾肾同病,或兼外感者。对脾肾阳虚型肾炎,实脾饮与真武汤均可选用,但实脾饮重在温脾阳,适用于偏脾阳虚者;真武汤重在温肾阳,肾阳虚为主者宜之。金匮肾气丸既有温阳之功,又有养阴之能,乃阴阳两补剂。全方功擅温养足三阴经,切合肾炎发病机制,因而为治肾炎的常用方。济生肾气丸兼有活血行水之效,肾炎下肢肿甚者可选用。肾炎后期发展到肾衰时,其分清泌浊功能严重失调,导致湿浊邪毒内蕴,用附子大黄汤温阳消阴,泄浊撤毒,屡见功效。四维汤补泻兼施,寒温并进,笔者常用此方治脾肾阳虚型肾衰,如肾衰属气阴两虚型者,四维汤仍适用,但方中附子改用1~2g量,取“补必兼温”之意,不作温阳之用。四维汤与大黄附子汤虽同为治肾衰之效方,但大黄附子汤重在温泄,四维汤功能补泻兼施,正虚甚而邪亦盛者,多仰仗之。慢性肾炎有下列症象之一者不用附子:舌红苔净,舌红而干,脉象虚数的阴虚型;有火热之象,烦躁不安者;肾阴亏耗,水不涵木,虚风上扰的眩晕、头痛、耳鸣等见症者。


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