《骨科学》第二节 各论

《骨科学》 adminlele 4个月前 (06-04) 63次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码
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脊椎结核

脊椎结核约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生为最多。所有脊椎均可受累,但以腰椎为多见,胸椎次之,颈椎较少,骶椎中骶1较多,负重损伤为一诱因。

一、病理

脊椎结核病变多发生在椎体,少数在椎板、椎弓、棘突及横突。

(一)中心型或幼年型 小儿椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。

(二)边缘型 又称骨骺型或成人型,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,上下椎体相连。

(三)前侧型或骨膜下型 也在成人发生,位于椎前韧带下,常扩散累及上下邻近脊椎。

(四)附件结核 如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。

椎体病变因循环障碍及结核感染,有骨质破坏及坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显。由于椎体塌陷,死骨、肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫,发生在颈椎及胸椎较多。骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位。颈椎结核脓肿可出现在颈椎前使咽后壁隆起,可引起吞咽或呼吸困难;在颈部两侧可出现在胸锁乳肌后缘的皮下。胸椎结核常形成椎前和椎旁脓肿,也可出现在后纵隔区或沿肋间向胸壁发展;向椎管发展可引起截瘫。腰椎结核脓肿常至盆腔,形成腰肌脓肿,沿髂腰肌向下蔓延到腹股沟或股内侧,从股骨后达大粗隆,沿阔筋膜张肌和髂胫束至股外侧下部;或向后蔓延到腰三角区。这些脓肿,因为没有急性炎症的表现,称为寒性脓肿。脊椎结核在好转过程中,病变的破坏性产物,如脓肿、死骨等可逐渐被吸收,同时有纤维组织充填修复,最后形成纤维愈合和骨性愈合,病程很长。但通过积极治疗,可使病程大为缩短。

二、临床表现及诊断

除具有一般症状外,尚有以下特点:

(一)早期有贫血,体重减轻,容易疲乏,背(腰)部疼痛及放散痛,疼痛主要在脊椎病变部位,发病初期不重,随病变发展而加剧,休息后可减轻或暂时消失;不同部位的病变还可引起各种转移痛。承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧。

(二)肌肉痉挛及运动障碍 肌肉痉挛,脊柱活动受限是机体的一种保护性作用。儿童因熟睡后肌肉松弛,腰部稍动即引起疼痛,出现“夜啼”。颈椎结核患者常用两手托住头部(图3-209)腰椎结核患者腰部僵直如板,拾物时不敢弯腰而屈髋、膝(拾物试验阳性)(图3-210),防腰背活动疼痛。

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图3-209 托头(颈椎结核) 图3-210 拾物(腰椎结核)

(三)晚期常有背部畸形(图3-211)和寒性脓肿(图3-212)脓肿穿破后发生合并感染和窦道。

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脊椎病变,邻近椎体,
椎体及椎间盘破坏
图3-211 驼峰畸形
1.腰大肌脓肿,蔓延至腹股沟及股内侧
2.腰部脓肿
图3-212 寒性脓肿

(四)截瘫 未经适当治疗的病人,晚期有脊髓受压,出现部分或完全截瘫,为危害病人的严重合并症。

(五)X线检查可显示不规则的骨质破坏,椎间隙变窄或消失,椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。

检查时应注意有无其它病灶,如肺结核、生殖泌尿系结核等。

三、治疗

脊椎结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核,必须充分发挥医护人员和病人的主观能动作用,积极增强病人机体的抵抗力,使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法、药物疗法,必要时手术清除病灶、融合脊椎,早日恢复病人的健康。

(一)非手术疗法

1.卧床使病变脊椎不承重,是防止病变发展、严重畸形和截瘫的必要措施,卧前后石膏床或硬床均可。在病灶活动期必需坚持卧床,否则,病变的椎体在承重(坐、立或行走)情况下,将加速破坏、塌陷,形成严重畸形,甚至发生脊髓受压造成截瘫。在发育较快的儿童,尤其造成严重驼背畸形,并可发生截瘫(在儿童成长后,因脊柱发育受影响和脊髓受压而发生截瘫)。在儿童尤需坚持卧床,常需数年时间。卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动。

2.加强营养,增强机体抗病能力。

3.抗痨药物的应用 链霉素、异烟肼和对氨柳酸钠综合应用,效果较好,可减少细菌对药物的耐药性。对活动期病人和手术前后,应给予链霉素(0.5克肌注,2/日,共约30~40克)及异烟肼(100毫克3/日),其它时间,根据情况,可间隙使用链霉素、异烟肼及对氨柳酸钠(3~4克,3/日),约3~6个月。

4.病变愈后逐步增加活动,要防止脊柱过多承重,以免病情反复。病变愈合的标志是腰背局部疼痛和压痛消失,全身健康良好,体温、脉搏和血沉等正常,X线显示骨愈合良好。

(二)手术疗法

在适当情况下应采用手术疗法,以达到治愈病灶,缩短疗程和恢复机体功能的目的。根据病情选用脊柱融合、病灶清除、脓肿切除或刮除、窦道切除等手术。一般有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨,多采用病灶清除(图3-213)和脊椎融合术(图3-214);如病灶局限,骨质破坏少,亦可只采用脊椎融合术。对小儿患者手术要慎重,一般以非手术疗法为主,但必须坚持卧床,防止承重走路,必要时采用脊椎融合术及病灶清除术。

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1.手术切口 2.切除肋骨及横突,显露及清除病灶

图3-213 胸椎结核,肋骨横突切除及病灶清除术

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(1)纵行劈开棘突,用小圆凿从椎板外层掀起小骨片,使椎板植骨处呈鱼鳞状

(2)在劈开的棘突间嵌入长条骨块,椎板上植多量碎松质骨

图3-214 脊椎后路植骨融合术

(三)合并症的治疗

1.寒性脓肿的治疗 如脓肿过大,宜先用穿刺法吸出脓汁,注入链霉素,以免脓肿破溃和发生继发性感染以及窦道形成。在适当时机应尽早进行病灶清除术和脓肿切除或刮除。

2.截瘫的治疗 脊椎结椎合并截瘫的约有10%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊椎结核活动期坚持不负重,坚持卧床和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手术,不宜等待。在颈椎结核合并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术(图3-215),待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。

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图3-215胸椎结核合并截瘫,前外侧病灶清除及减压术。

插图示切除肋骨、横突、椎弓及部分椎板

骶髂关节结核

骶髂关节结核不多见,在儿童很少发生,多发于15岁以上青壮年,女性较多。

一、病理

开始多为骨型结核,发生于骶骨或髂骨,然后扩散至关节。大多数有脓肿形成,多数发生在关节后部,有时发生在腹股沟,臀部或会阴部,在盆腔内少见,如骶骨破坏严重,也可在盆腔髂腰肌部位。常因脓肿张力大自行穿破形成窦道。

二、临床表现与诊断

发病一般较脊椎结核缓慢,往往先发现脓肿,疼痛及压痛,又往往因脓肿破溃减压,疼痛减轻而延误诊断。有下背及患侧骶髂部疼痛。也可有“坐骨神经痛”即转移痛至患侧臀部及股外侧。但与腰椎间盘突出症状不同,不放散至小腿及足部,感觉无改变,活动时疼痛加重,如翻身、坐久、上下楼、弯腰、下蹲等,站立时一般身体向健侧倾斜;走路时不敢跨大步。仰卧位常感骶髂部疼痛。

检查时在站立位脊柱前弯、后伸及侧弯均受限,并有局部疼痛,但坐位时活动较好。卧位直腿抬高试验,患侧受限并有局部疼痛。压挤或分离髂骨时患部疼痛,骶髂关节患部有压痛,可有寒性脓肿或窦道。肛指检查有时可摸到局部脓肿及压痛。

X线照片检查对早期诊断很重要,需照骶髂关节正位及斜位(关节的矢状面),可见骨质破坏、死骨及空洞形成等。

鉴别诊断:注意与骶髂劳损,椎间盘突出症,腰椎结核和髋关节炎症等鉴别。

三、治疗

由于无需考虑骶髂关节的活动度,为了缩短疗程,常采用病灶清除术及关节融合术,在病的早期无死骨或脓肿形成,可只做关节融合术(从关节后部),术前宜预制前后石膏床。

如病灶局限于骶骨或盆腔内脓肿,应采用前显露法(图3-216),将腹膜连同输尿管牵向对侧,可见髂总动、静脉及脓肿。脓肿位于血管外侧及髂肌内侧,切开脓肿壁,清除脓汁、肉芽组织、乾酪样物质及死骨等,可见脓肿与骶髂关节相通的病变处,适当扩大显露,进一步清除病灶,刮除脓肿壁肉芽组织,冲洗后,伤口内放入青、链霉素,缝合伤口。注意勿损伤腰丛神经。

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(1)切口 (2)显露脓肿及病灶

图3-216 骶髂关节结核病灶清除术,前显露法

如病灶局限于髂骨,脓肿在后部,应采用后显露法(图3-217)显露髂嵴后部、髂后上棘,沿髂骨外板后缘向外下分离臀大肌,至坐骨大切迹稍上,对正骶髂关节病变部位,凿下大小适当长方形的髂骨一块,以显露骶髂关节及病灶,彻底清除脓汁、肉芽组织、乾酪物质及死骨等,冲洗伤口置入青、链霉素。如无窦道,应利用取下骨块或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂关节。

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(1)切口 (2)凿开一带蒂骨瓣向内侧翻开,显露骶髂关节

图3-217 骶髂关节结核病灶清除术,后显露法

如前后均有脓肿,可分次手术,先处理前部,约1~2月后处理后部,并作关节融合。

髋关节结核

髋关节结核约占骨关节结核的20~30%,多发生于儿童。

一、病理

初起病灶以骨型为多见,滑膜型较少。骨型病灶多起于髋臼或股骨头,逐渐扩大,穿入关节,形成全关节结核。滑膜型病灶,也可扩散破坏关节软骨、股骨头、颈和髋臼,成为全关节结核(图3-218)。病灶常有干酪样物和寒性脓肿形成,并可向腹股沟区或大粗隆处穿破,引起窦道和合并感染。由于股骨头、髋臼进行性破坏和屈曲、内收痉挛,可使关节发生病理性脱位。病变静止后,有纤维组织增生,使关节形成纤维性强直或骨性强直,常呈内收和屈曲畸形。病变自愈的病程很长,且不可避免地发生广泛破坏和畸形,必须积极地提供转化矛盾的条件,排除不利因素,转化病理过程,使病人早日恢复健康和肢体功能。

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图3-218 髋关节结核,股骨头及髋臼破坏

二、临床表现及诊断

(一)疼痛 早期症状为髋部和膝部疼痛(沿闭孔神经向膝部放散),儿童患者主诉常为膝部疼痛,要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛,疼痛随病变的发展而加重,活动时加重。

(二)肌痉挛 由于疼痛引起的肌肉痉挛,有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼,长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩,股四头肌萎缩尤为明显。

(三)畸形 由于肌痉挛的结果,髋关节有屈曲、内收挛缩畸形,托马氏征(Thomas)阳性(图3-219,图3-220),并可引起髋关节半脱位或全脱位,肢体相对地变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度,肢体短缩更明显。由于疼痛,骨质破坏,畸形和肢体变短,病人有不同程度的跛行,甚至不能走路。

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1.伸腿时明显

2.屈健腿使腰贴平时明显(托马氏征阳性)

图3-219 髋关节屈曲挛缩

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1.任骨盆倾斜时不明显

2.将其放正稳定时明显

图3-220 髋关节骨内收挛缩

(四)压痛 髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛,但膝关节检查无异常。

(五)窦道形成 晚期常有窦道形成,大多在大粗隆或股内侧,关节有合并感染。

(六)X线检查 局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松,以后因软骨破坏关节间隙变窄,骨质可有不规则破坏(图3-218),有死骨或空洞,甚至股骨头、颈完全破坏,但少有新骨形成,可有病理脱位。

诊断要点:要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累,晚期可有关节僵硬,但无骨质破坏病灶。

三、治疗

(一)对髋关节结核的治疗,首先要着重全身治疗,改善全身情况,增强机体的抵抗力。

(二)在结核病灶活动期和手术前、后,应用抗结核药物。

(三)牵引 可纠正肌肉痉挛引起的关节畸形,用持续皮肤牵引,早期纠正部分或全部屈曲挛缩,用牵引法保持关节面分离,以防粘连。

(四)手术治疗

1.在全关节结核由于关节病变广泛,非手术疗法很难治愈,且不可避免地要发生关节强硬和畸形,在全身情况改善后,应争取早期手术治疗,不仅可清除病灶,缩短病程,且可纠正畸形,融合固定关节于功能位(图3-221),有利于早期恢复健康和负重行走,术后用髋人字石膏固定约3个月。

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图3-221 髋关节结核病灶清除与关节融合术

2.在滑膜型或早期全关节结核,尤其在儿童患者,如关节面大部完好,在切除滑膜病灶或骨病灶时,注意术中勿使关节脱臼,以免影响股骨头循环,不作融合术,术后继续牵引及抗结核药物治疗,在不承重情况下早期活动,可保全关节部分或大部活动功能。

3.在单纯型骨结核,应手术清除结核病灶,以免病灶穿入关节形成关节结核。

以上手术,术毕均在关节内放链霉素1克,如有窦道,同时放青霉素40万单位。

膝关节结核

发病率也较高,仅次于脊椎和髋关节结核,约占骨关节结核10%。

一、病理

初起时大多为滑膜型,骨型病灶多在胫骨上端或股骨下端,均可扩散为全关节结核(图3-222)。滑膜肥厚充血,颜色稍灰暗,呈半透明状,有的部分显示豆渣或豆腐乳样,可有积液和粘连,肉芽组织蔓至软骨面上,有的可因磨擦力而脱落,露出骨面。如骨骺破坏,可引起肢体短缩畸形。由于膝关节周围缺少肌肉覆盖,肌肉萎缩,肿胀明显,关节呈梭形肿大。脓肿较易穿破形成窦道,病程很长,很难自愈,多需手术治疗。

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图3-222 股骨干骺端结核扩散至膝关节 图3-223 膝关节全关节结核,有骨质破坏,关节间隙消失

二、临床表现及诊断

起病缓慢,早期症状不明显,可有轻度关节肿胀,活动受限,往往发病较长时间后方就诊,常在初诊时就发现全关节结核,病情发展后,肿胀明显,肌肉萎缩,关节间隙狭窄,骨质破坏(图3-223),活动受限,伴有疼痛和压痛。晚期由于疼痛而有肌肉痉挛,导致膝关节屈曲挛缩(图3-224)和内、外翻畸形。常有窦道形成,合并感染。由于疼痛和畸形,病人有跛行,甚至不能走路。

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图3-224 左膝关节结核,关节肿胀及屈曲挛缩

诊断应根据临床表现、体温、血沉、X线检查,必要时及时作活体组织检查,动物接种以确定诊断。注意早期确诊,有时股淋巴结肿大,有结核病变,取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。应与创伤性,化脓性以及类风湿关节炎相区别。

三、治疗

(一)支持疗法和抗结核药物治疗 改善全身健康情况。

(二)早期卧床及牵引 可迅速减轻症状,用皮肤牵引使关节伸直。

(三)滑膜型结核早期 关节内注射链霉素,每次1克,每周1~2次,约12周,如无效,应早期手术。

(四)手术疗法

1.骨型结核应及早去除病灶,以免向关节扩散。

2.滑膜型结核,如大部分软骨完整,可做病灶清除术,去除病变滑膜、髌上脂肪,软骨面上肉芽,如半月板受累也需切除,术毕完全止血,置患肢于托马氏夹板上,用皮肤牵引,保持关节伸直。以后逐渐活动关节,但休息时要保持伸直,抗结核药物持续半年,在儿童多能保全关节的一定活动度。

3.全关节结核,骨质有明显破坏,应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位(图3-225)。在儿童应融合在膝关节伸直180°位,注意勿伤骨骺。

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(1)切口 (2)锯去胫骨及股骨关节面和部分骨质,注意纠正关节畸形 (3)钢钉交叉固定侧面观 (4)钢钉交叉固定正面观
       

图3-225 膝关节融合术

踝关节结核

一、病理

骨型较多见,可扩散至滑膜,也可先发生在滑膜,再扩散为全关节结核。局部软组织较少,常穿破合并感染,形成窦道。

二、临床表现及诊断

除全身症状外,局部早期有疼痛及跛行。踝部活动受限,小腿肌肉萎缩,局部有肿胀和压痛。晚期多有马蹄足(跖屈)畸形及窦道形成。

X线可见邻近骨质萎缩和破坏,关节间隙狭窄,边缘不整齐。必要时可作活体组织检查,以确定诊断。

三、治疗

早期轻度病变可用短腿石膏固定和抗结核药物治疗。滑膜型结核,可做滑膜切除术。骨型结核宜及早去除病灶,局部植骨,全关节结核应在彻底清除病灶后,融合踝关节于功能位。

足部结核

一、病理

距骨、跟骨结核较多,跖骨和趾骨结核较少,舟骨、骰骨和楔状骨则少见。跟骨或距骨结核向踝关节穿破可形成踝关节结核。跗骨结核易扩散形成多处结核,常因穿破而合并感染形成窦道,长期不愈。

二、临床表现及诊断

主要为局部肿胀、疼痛和跛行。负重和足内外翻活动可引起疼痛,局部有压痛。如有继发感染,全身和局部症状加重。足部常有跖屈外翻或内翻畸形,X线显示足部骨质脱钙,骨质破坏,死骨及空洞形成等。

三、治疗

多需手术治疗,即病灶清除,融合关节。如病灶在骨质内,应在清除后植骨。如有合并感染,应按慢性骨髓炎处理方法清除病灶,伤口愈合后,必要时二期融合关节。在个别跖骨或趾骨结核,可作局部切除病骨。如有多数跗骨结核广泛化脓感染,尤其是跟骨大部破坏,合并严重畸形,长期影响全身健康,而足的功能不能恢复时,可考虑小腿截肢。

肩关节结核

一、病理

多发生于肱骨头,也可发生在关节盂或滑膜;可形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散,穿破后形成窦道。

二、临床表现及诊断

发病缓慢,局部疼痛,关节活动受限,旋转时疼痛,局部肿胀,有压痛。X线照片显示骨质疏松,骨质破坏,死骨或空洞等。

三、治疗

多需病灶清除及关节融合术(图3-226),可一次完成,术后用肩人字石膏固定肩关节于功能位,如有窦道则只作病灶清除及外固定。在儿童可于病灶清除后,石膏固定于肩外展80°前屈30°位。

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图3-226 肩关节融合术示意图

肘关节结核

一、病理

为上肢结核最常见的部位,成人较多,如无适当处理,关节常僵硬于半伸直位,严重地影响上肢功能,多为骨型结核发生于尺骨鹰嘴,其次为肱骨内、外踝;亦有滑膜型结核。病灶常扩散为全关节结核(图3-227)。

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图3-227肘关节结核,有广泛破坏及缺损

二、临床表现及诊断

早期症状为肘部肿胀,疼痛及活动受限,关节常僵硬于半伸直位,晚期可有窦道形成。X线可见关节间隙狭窄,骨质破坏等。

三、治疗

对早期单纯骨结核应及时作病灶清除,植骨充填空腔。如为滑膜型,则作滑膜切除,伤愈后及时活动以保护关节的活动度。如为全关节结核,宜作关节切除术(图3-228),以保持关节的活动度。

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(1)肘关节切除范围(2)肘关节除后上、下

(3)肱骨下端分叉状(4)尺骨上端L形切除骨端的距离(3~4厘米)

图3-228 肘关节结核病灶清除和关节切除术


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