《医述》温热

《医述》 adminlele 1年前 (2023-06-24) 164次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码

经义

冬伤于寒,春必病温。

○冬不藏精,春必病温,

○凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温。

○太阳之脉,色荣颧骨,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已;与厥阴脉争见者,死期不过三日,其热病内连肾。少阳之脉,色荣颊前,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已;与少阴脉争见者,死期不过三日。

○帝曰∶有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰∶病名阴阳交,交者死也。帝曰∶愿闻其说。岐伯曰∶人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。

今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜,则当能食而不复热。复热者,邪气也。汗者,精气也。

今汗出而辄复热者,是邪盛也。不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。(《素问》)

热病不可刺者有九∶一曰汗不出,大颧发赤,哕者死;二曰泄而腹满甚者死;三曰目不明,热不已者死;四曰老人婴儿,热而腹满者死;五曰汗不出,呕下血者死;六曰舌本烂,热不已者死,七曰咳而衄,汗不出,出不至足者死;八曰髓热者死;九曰热而痉者死。(《灵枢》)

哲言

发热而渴,不恶寒者,为温病。

○发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧如惊痫状,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。(张仲景)

仲景书详于治伤寒,略于治温,以法度俱错出于治伤寒中耳。后人未解义例,故春温一证,漫无成法可师,而况触冒寒邪之病少,感发温气之病多;寒病之伤人什之三,温病之伤人什之七。古今缺典,莫此为大。

昌特会《内经》之旨,以畅发仲景不宣之奥。厥旨维何?《内经》云∶冬伤于寒,春必病温。此一大例也。

又云∶冬不藏精,春必病温。此一大例也。既冬伤于寒,又冬不藏精,至春月同时病发,此一大例也。举此三例,以论温证,而详其治,然后与三阳三阴之例先后合符。盖冬伤于寒,邪藏肌肤,即邪中三阳之谓也;冬不藏精,邪入阴脏,即邪中三阴之谓也。阳分之邪,浅而易疗;阴分之邪,深而难愈。所以病温之人,有发表三、五次而外证不除者,攻里三、五次而内证不除者,以为在表也,又似在里,以为在里也,又似在表,用温热则阴立亡,用寒凉则阳随绝。凡伤寒之种种危候,温证皆得有之,亦以正虚邪盛,不能胜其任耳。至于热证,尤为什中八、九。缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不熄也。以故病温之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生。

然多骨瘦皮干,津枯肉烁,经年善调,始复未病之体。实缘医者于此一证,茫然不识病之所在,用药不当,邪无从解,留连辗转,莫必其命。

○冬伤于寒,藏于肌肤,感春月之温气而始发。肌肤者,阳明胃经之所主也。

阳明经中久郁之热,一旦发出而外达于太阳,有略恶寒而即发热者;有大热而全不恶寒者;有表未除而里已先实者;有邪久住太阳一经者;有从阳明而外达于太阳者;有从太阳复传阳明,不传他经者;有自三阴传入胃腑者;有从太阳循经遍传三阴,如冬月伤寒之例者。大率太阳、阳明二经,是邪所蟠据之地。在太阳,则寒伤营之证十不一见;在阳明,则谵语发斑,衄血蓄血,发黄脾约等热证每每兼见。而凡发表不远热之法,适以增温病之困 耳。况于治太阳经之证,其法度不与冬月相同。盖春月风伤卫之证或有之,而寒伤营之证则无矣;且由阳明而达太阳者,多不尽由太阳而阳明少阳也。似此,则温证之分经用法,比之伤寒大有不同。而世方屈指云∶某日某经,某日传经已尽。究竟于受病之经,不能摸索以求良治。所谓一盲而引众盲,相将入火坑也。

○人身至冬月,阳气潜藏于至阴之中,《内经》教人于此时若伏若匿,重藏精也。故谓冬不藏精,春必病温。见病所由来,为一定之理,必然之事。盖以精动则关开气泄,寒风得入之矣。关屡开,气屡泄,则寒风屡入之矣。

而肾主闭藏者,因是认贼作子,贼亦无门可出,弥甚相安,及至春月,地气上升,肝木用事,肝主疏泄,木主风,于是吸引肾邪,勃勃内动,而劫其家宝矣。然邪入既深,不能遽出,但觉愦愦无奈。其发热也,全在骨髓之间,自觉极热,而扪之反不烙手,任行表散,汗出而邪不出,徒伤津液,以取危困。其候比之冬伤于寒一例,则倍重矣。

○按冬不藏精之例,乃《内经》之例,非仲景之例也。然观仲景之论温证第一条,已启发其端矣。其曰∶发汗已,身灼热者,名曰风温。

风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧如惊痫状,时螈 ;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。此一段至理,千古若明若昧,不思既名温病,即是时行外感,何又汗之、下之、火之俱为逆耶?盖热邪久蓄少阴,肾中精水既为素伤,重加汗、下、火劫阴之法,乃为逆耳。其自汗出,身重,多眠睡,鼻息鼾,语言难者,一一皆少阴之本证也。膀胱为肾之府,故少阴证具。若被下,则膀胱之阴亦伤,而直视失溲者,肾精不上荣,肾气欲外夺也。若被火劫则阴愈亏,而邪愈无制,甚则如惊痫状,而时为螈 也。一逆再逆,言汗、下、火之误,可一不可二,非汗而又下而又汗之为再误也。由此观之,冬不藏精之温证,显然昭着矣。

○按∶发汗已,身灼热者,名曰风温。此语将冬不藏精之温证,形容殆尽。盖凡外感之邪,发汗已则身热自退;惟风温之证,发汗已身始灼热者,明明始先热在骨髓,发汗已,然后透出肌表也。至于风温二字,取义更微,与《内经》劳风之义颇同。劳风者,劳其肾而生风也。然则冬不藏精之人,讵非劳其肾而风先内炽欤?故才一发汗,即带出自汗、身重、多眠、鼻鼾、语难诸多肾经之证;设不发汗,则诸证尚隐伏,不尽透出也。夫肾中之风邪内炽,而以外感汗、下及火攻之法治之,岂不促其亡耶?后人不知风温为何病,反谓温证之外更有风温、湿温、温毒、温疫。观其言曰重感于风,变为风温,则是外受之邪,与身重、鼻鼾、多眠、少语之故绝不相涉,可知是梦中说梦也。客有难昌者曰∶《内经》论冬伤于寒,寒毒藏于肌肤,感春月之温气始发,故名曰温病,未尝言寒毒感藏于骨髓,今谓冬不藏精者,寒邪藏于骨髓,或未尽然耶!昌应之曰∶此正《内经》之言,非余之臆说也。黄帝问温疟舍于何脏?岐伯曰∶温疟得之冬中于风,寒气藏于骨髓之中,至春则阳气大发,邪气不能自出,因遇大暑,脑髓烁,肌肉消,腠理发泄,或有所用力,邪气与汗皆出。此病藏于肾,其气先从内出之于外也。如是者,阴虚而阳盛,阳盛则热矣;衰则气复反入,入则阳虚,阳虚则寒矣。故先热而后寒,名曰温疟。由是观之,温疟且然,而况于温病乎?

○按∶冬既伤于寒,又不藏精,至春月两邪同发,则冬伤于寒者,阳分受邪,太阳膀胱经主之;冬不藏精者,阴分受邪,少阴肾经主之。与两感伤寒证中,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛、口干、烦满而渴之例,纤毫不差。但伤寒证自外入内,转入转深,故三日传遍六经;温证自内达外,既从太阳之户牖而出,势不能传遍他经,表里只在此二经者为恒也。所以温证两感之例,原有可生之理。昌治金鉴一则,先以麻黄附子细辛汤汗之,次以附子泻心汤下之,两剂而愈。可见仲景法度森森具列,在人之善用也。

○按∶冬伤于寒,又不藏精,春月病发,全似半表半里之证,乃以半表半里药用之,病不除而反增,所以者何?此证乃太阳少阴互为标本,与少阳之半表半里绝不相涉也。

然随经用药,个中之妙,难以言传。盖两经俱病,从太阳汗之,则动少阴之血;从少阴温之,则助太阳之邪。

仲景且谓其两感于寒者,必不免于死,况经粗工之手,尚有活命之理耶?所云治有先后,发表攻里,本自不同。此十二字秘诀,乃两感传心之要,即治温病万全之规。圣言煌煌,学人苟能参透此关,其治两感之温证,十全八、九矣。

○按∶温热病亦有先见表证而后传里者。盖温热自内达外,热郁腠理,不得外泄,遂复还里,而成可攻之证,非如伤寒从表而始也。伤寒从表而始,故误攻而生变者多;温证未必从表始,故攻之亦不为大逆。然郁热必从外泄为易,误攻而引邪深入,终非法也。

○按∶温热病,表证间见,而里病为多,故少有不渴者,法当以治里为主,而解肌兼之;亦有治里而表自解者。其间有误攻里而致害者,乃春夏暴寒所中之疫证,邪纯在表,未入于里故也,不可与温热病同论。

○按∶温病,或有新中风寒者,或有表气虚不禁风寒者,卫虚则恶风,营虚则恶寒,又不可因是遂指为非温病也。然即有之,亦必微而不甚。除太阳一经,则必无之矣。

○按∶温热病,原无风伤卫、寒伤营之例,原无取于桂麻二方也。表药中即败毒散、参苏饮等方,亦止可用于春令未热之时,若过时而发之,尚嫌其药性之带温,况于桂、麻之辛热乎?然仲景不言桂、麻为不可用者,有二说焉∶一者以剔出桂、麻则三阴绝无表药也;一者以桂、麻用之不当,在冬月已屡致戒,春月更可无赘也。后之纷纷訾议桂、麻之热者,未尝计及于冬不藏精之治耳。惟知春夏有不得不用也,庶知仲景立方之神哉!

○按∶仲景治温证,凡用表法,皆用桂枝汤,以示微发于不发之意也;凡用下法,皆用大承气汤,以示急下无所疑之意也。不知者,鲜不以为表在所轻,而里在所重。殊大不然。盖表里无可轩轾。所以然者,只虑热邪久据阳明,胃中津液先伤,故当汗,惟恐过于汗反重伤其津液;当下,惟恐不急于下以亟存其津液也。

○仲景于冬月太阳中风之证,而用桂枝为例,不为春月之病温者设也。春月病温,用桂枝势必佐之以辛凉。而不藏精之温,属在少阴,不得不用桂枝之温解之,以少阴本阴标寒,邪入其界,非温不散也。岂惟桂枝,甚则麻黄附子在所必用。所贵倍加阴药以辅之,如芍药、地黄、猪胆汁之类是也。今人未达此理,但知恶药性之温,概以羌活、柴、葛为表,则治太阳而遗少阴,屡表而病不除,究竟莫可奈何,而病者无幸矣。

○按∶伤寒少阴证,乃从三阳经传入者。此证乃少阴与膀胱一脏一腑自受之邪,故三阳传入之例多不合。惟两感之例,一日太阳受之,即与少阴俱病,其例吻合。然仲景又不立治法,但曰治有先后,发表攻里,本自不同。是则一药之中,决无兼治两经笼统之法矣。而治有先后,于义何居?昌尝思之,传经之邪,先表后里;直中之邪,但先其里。温证之邪,里重于表;两感之邪,表里不可预拟,惟先其偏重处。假如其人阴水将竭,真阳发露,外见种种躁扰之证,加以再治太阳之邪,顷刻亡阳而死矣。是必先温其在经之阳,兼益其阴,以培阳之基,然后乃治其太阳之邪,犹为庶几也。此则与少阴宜温之例合也。又如其人平素消瘦,兼以内郁之邪灼其肾水,外见鼻煤、舌黑种种枯槁之象,加以再治太阳,顷刻亡阴而死矣。是必急下以救将绝之水,水液既回,然后乃治太阳之邪,犹为庶几也。此则与少阴宜下之例合也。又如其人邪发于太阳经者,极其势迫,大热恶寒,头疼如劈,腰脊、颈项强痛莫移,胸高气喘,种种危急,温之则发斑发狂,下之则结胸谵语,计惟有先从太阳经桂枝之法解之,解已,然后或温或下,以去其在阴之邪也。此则当用太阳经之表例,而与少阴可汗之例略同也。讵非先后攻发之可预拟者耶?但两感伤寒之攻里,单取攻下,原不兼温;而两感温证之攻里,亡阳之候颇多,不得不兼温与下而并拟之也。此又变例而从病情者也。

○神哉!仲景之书,既详不藏精之证,又出不藏精之治,特未显然挈示,后人不维其义耳。即如桂枝一汤,本为太阳中风设也,而汗、下、和、温已具于一方之内。至于温法,尤为独详,如加附子,加人参、白术、干姜、甘草,加桂心、茯苓、蜀漆、红花等类,岂太阳表证中所宜有乎?惟病有不得不先温经,又不得不兼散邪者,故以诸多温经之法隶于桂枝项下,一方而两擅其用,与麻黄附子细辛汤同意。凡遇冬不藏精之证,表里之邪交炽,阴阳之气素亏者,按法用之裕如也。(喻嘉言)

叔和云∶从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,有人壮热为病者,此属春时阳气发外,冬时伏寒变为温病。变字大妙,嘉言以为非,予独以为确。寒气内伏,郁久而发,自成热矣。伤寒,寒也,暂袭营间,不久而为大热,况迟之又久耶?为热乃自然之理,但不言变不足以教天下也。然何以不言热而言温?以春行温令故也。如李明之所云∶冬伤于寒者,冬行春令也。当冬而温,火胜而水亏矣。水既亏,则所胜妄行,土有余也;所生受病,金不足也;所不胜者侮之,火太过也。火土合德,湿热相助,故为温病。然由明之所言,是冬温而感之即病者也,非伏寒也,非变也。不然必无冬温一证也。而后可既有冬温,则有是气,已有是证矣。由其言以悉冬温,便可垂论不磨。若论春温,不免贻昧千古矣。《经》曰∶逆冬气,则少阴不藏,不藏则寒邪得而入之。伤于肌肤,伏于骨髓,始知冬为藏精之时。惟逆冬气,遂使少阴之经气不闭,复遭非时之暖,致令开泄,忽然严寒骤返,不免受伤。故受伤者仍是寒邪也。因先被温令开泄,似乎喜寒,且所伤不甚,故不即病而潜伏于少阴也。

然所以不病于冬而病于春者,因水在冬为旺时,邪伏于经,俯首而不敢抗,郁久成热;至行春令,开发腠理,阳气外泄,肾水内亏,木当生发,孰为鼓舞?孰为滋养?生化之源既绝,木何赖以生乎?身之所存者温也,故为温病。余故以彼论冬时之感温非是,而此论冬月之伏寒最精。

○凡温病之发,因暴寒者居多;热病之发,兼暑 者为甚。热病由出之途自阳明,温病由出之途自少阳。虽所合之经不一,要不离乎阳明少阳者,各因时令之气也。

○喻嘉言《尚论》温病云云,予谓温病无阴阳之分。何也?冬有温气,先开发人之腠理,而寒得以袭之,所谓邪之所凑,其气必虚。惟不藏精之人而后虚也,虚则寒伤其经。经必少阴者,以少阴脏本虚也。然所伤原微,且冬月寒水当令,其权方盛,微邪不敢抗衡。但卧榻之侧,岂容他人鼾睡?惟有阻彼生意,暗烁精髓,至春时强木长,而水不足以供其资,始则当春而温,木旺水亏,所郁升发,火气燔灼,病温而已矣。其所伤者,寒也;所病者,温也;所伏者,少阴也;所发者,少阳也。故病必有阳而无阴,药必用寒而远热,黄芩汤其主治也。则嘉言之论温有阴有阳,如伤寒三阴经可用辛热者,予曰否。否,不然也。

○门人问曰∶伤者寒也,何以病温?答曰∶伤寒非病寒乎?何以热也?寒郁营间,不一、二日而成大热,况伏藏于内者数十日之久耶?

夫既邪伤肌肉,何以得入少阴?盖惟不藏精,则少阴先病,故邪伤者,少阴也。春属木,则自内发出,无论兼太阳、阳明,总无不由少阳。何也?

彼少阳行春令也。然既从少阴矣,何仲景专云太阳病?盖太阳与少阴相表里,故以发热为太阳也。因不恶寒,明无表证,则其热自内出,无外邪郁之也。然则仲景复言太少合病者,见发热不恶寒,或兼有耳聋胁满证也;言三阳合病者,以脉大属阳明,而多眠则热聚于胆也。不言法者,总以黄芩汤为主治也。乃嘉言复谓有发表三、五次,而外证不除;攻里三、五次,而里证不除;以为在表也,又似在里;以为在里也,又似在表。此与温疫证感天地人湿气、热气、尸气,邪入口鼻,混淆三焦者相近;与春温全不相涉也。愚故及之,以破后学之惑。

○门人复问曰∶春温亦间有一、二表证乎?曰∶有之。伏气之病,虽感于冬,然安保风之伤人,不在伏气将发未发之时乎?但兼外感者,必先头痛、恶寒而后热不已,此新邪引出旧邪来也;或往来寒热,头痛而呕,稍愈后浑身壮热为病者,此正气又虚,伏发更重也。总之,无外证者,以黄芩汤为主治;兼外感者,必加柴胡,或以本经药轻解,必无发汗之理。故仲景云∶发汗已,身灼热者,名曰风温。谓误用辛热之药,既辛散以劫其阴,复增热以助其阳,遂使热更炽,脉俱浮。有如此之危证,以及误下、误火,严加戒谕者,舍黄芩汤,别无治法也。(周禹载)

温病,热自内出,发热而渴,不恶寒;风温,内外热交加之,自汗、身重、多眠诸证。此有轻重、死生之分,医者当以有汗、无汗为辨别之大要,亦即以可汗、不可汗为救治之大权。晋、唐以还,名贤辈出,纷纷议论,似犹未识温病与风温为何病,汪机谓春温之证有三,吴绶谓风温为伤寒坏证,云岐子谓汗下不愈而过经者为温病。此皆叔和更感异气,变为他病,当根据坏病而治之之语,为作俑也。夫误治不愈之病,为坏病也。温病、风温,当春令而发,岂是坏病?若必待过经不愈,始辨其为温病,则病温者万无一生矣。且《内经》所谓温病,即为热病。以身热言,则谓之热;以时令言,则谓之温。故曰∶凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温;后夏至日为病暑。王叔和不曰风温重于温病,而曰暑病热重于温。又曰∶五、六月为寒所折,热病则重。恐暑月所发之热,未必重于春时所发之热;而暑月所冒之寒,更未必重于春时所发之热也。朱奉议曰∶夏至以前,发热恶寒,头痛体痛,脉浮紧者,温病也,则是误以夏至前伤寒为温病矣。

李东垣曰∶冬伤于寒,冬行春令也。不寒而温,火胜水亏也。寒水之令,复行于春,时强木长,故为温病。

则是误以冬伤于温,至春复寒为温病矣。奉议又谓∶风温治在少阴、厥阴,不可发汗。此语洵足翼《经》而制风温六方,陶节庵宗之。然惟栝蒌根汤允当耳。其余葳蕤、知母诸汤,用葳蕤、知母、石膏、白薇善矣,不知何故用麻黄、羌活发汗药?又不知何故合用白芷、升麻阳明药?又不知何故杂用木香、南星辛燥药?岂其欲以风温与温病、温疫、冬温数者同治欤?若防己汤之用防己、白术,无乃误以风温为湿温欤?王海藏谓∶葳蕤汤有麻黄,不可用,宜用白术汤。然则白术汤果可治风温欤?刘河间以寒药治热病,为得《内经》饮寒水,乃刺之,必寒衣之,居止寒处,身寒而止之义,而于温病、风温漫无分别。且欲以三十方尽伤寒之变证,以一下尽治热之大法,则亦未免粗疏也。庞安常和解,因时于夏至前后,一以和解为主,颇得治在少阳、厥阴之旨。

盖亦有见于风温之难治,而迁延以需变也;而顷刻危亡者,则有所不救矣。然则风温遂不可治乎?曰∶贵辨之早耳!治不可逆,逆则坏,坏则不救矣。《刺热论》曰∶病虽未发,见赤者,刺之,名曰治未病。又曰∶热甚,为五十九刺。仲师之青龙、白虎,神矣!得此意而推之,可以应用于不穷。盖治温病,宜于发散中重加清凉;治风温,不可于清凉中重加发散也。(程扶生)

冬伤于寒,春必病温者,重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人,阴精久耗,入春则里气大泄,木火内燃,燔燎之势直从里发。始见必壮热烦冤,口干舌燥,主治以存津液为第一.黄芩汤坚阴却邪,即此义也。再者,在内之温邪欲发,在外之新邪又加,葱豉汤最为快捷方式。至于因循贻误,或因气燥津枯,或致阴伤液涸,挽救诸法,如人参白虎汤、黄连阿胶汤、玉女煎、复脉法;余则治痉厥以甘药缓肝,昏闭用幽芳开窍,热痰之投温胆,蓄血而论通瘀。

○风为天之阳气,温乃化热之邪,两阳熏灼,先伤上焦,种种变幻情状,不外手三阴为病薮,头胀、汗出、身热、咳嗽,必然并见,当与辛凉轻剂清解为先,大忌辛温消散,劫烁津液。太阴无肃化之权,救逆则有蔗汁、芦根、玉竹、门冬之类;若苦寒沉降,损伤胃口,阳明失循序之司,救逆则有复脉、建中之类。此证骤变则为痉厥,缓变则为虚劳;主治之方,总以甘药为要,兼寒兼温,在人通变可也。(《临证指南》)

温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。辨营卫气血,虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒异。盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里;温邪则变热最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,初用辛凉轻剂,挟风加薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙痹于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,但伤寒多变证,温热虽久,总在一经不移。

○前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病不解,是渐欲人营也。营分受热,则血液被劫,心神不安,夜寤无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;从湿热陷入者,用犀角、花露之品参入凉血清热方中。若加烦躁、大便不通,金汁亦可加入;老年或素体寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,于甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入耳。若其邪始终在气分留连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待胃气还,自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷。此时宜令病者安卧,以待阳气来复,旁人勿惊惶呼唤,扰其元神。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,便为脱证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日,再战汗出而愈者,不可不知。

○再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病者。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如杏、朴、苓等,或温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户、转疟之机括。

○大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。

在卫,汗之可也;到气,才可清气;乍入营分,犹可透热仍转气分而解,如犀角、元参、羚羊等是也;已入于血,就恐耗血动血,亟须凉血养血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等是也。若不循缓急之法,虑其动手便错耳。

且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也;法应清凉,用到十分之六七,即不可过,恐湿热一去,阳亦微也。面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可便云虚寒而骤投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也。须细察精详,少少与之,慎勿直率而往。

○又有酒客,里湿素盛,外邪入里,与之相搏,在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿不少。然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难。救阴不在补血,而在养津与汗;通阳不在温,而在利小便。

○再论三焦之邪,不从外解,必成里结。里结者何在?

阳明胃与大肠也,固须用下法。但伤寒热邪在里,劫灼津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏,为邪已尽,不可再下;湿温大便溏,为邪未尽,必大便硬,不可再攻,以矢燥为无湿矣。再人之体,脘在腹上,位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。

○妇人病温,与男子同,但多胎前产后,及经水适来适断。凡胎前病,古人皆用四物加减,恐邪害妊也。如热极,用井底泥,蓝布浸冷,覆盖腹上,皆是护胎之意,但要看其邪之可解处。

用血腻之药不灵,又当审察,不可固执。然须步步保护胎元,恐正损邪陷也。至于产后,方书谓慎用苦寒,恐伤其阴。然亦要辨其邪能从上中解者,稍从证用之,亦无妨,不过勿犯下焦。且属虚体,当如虚怯人病邪而治,况产后当血气沸腾之际,最多空窦,邪易乘虚内陷,为难治也。

○再若经水适来适断,邪陷少阳血室,仲景立小柴胡汤,提出所陷热邪,参、枣扶持胃气,以冲脉隶属阳明也。此惟虚者为合法。若邪热陷入,与血搏结者,又当宗陶氏小柴胡去参、枣,加生地、桃仁、山楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结,少腹满痛者,则用本方去甘药加延胡、归尾、桃仁之属,气滞加香附、陈皮、枳壳等。然热陷血室之证,多有谵语如狂,与阳明胃热相似,此种病机,最须辨别。(《指南续刻》)

温病如何?《经》曰∶不恶寒而渴者是也。不恶寒,则知其表无寒邪矣;曰渴,则知其肾水干枯矣。盖缘其人内素有火,冬时触冒寒邪,惟其有火在内,寒邪不能深入,伏藏于肌肤,自冬至春,历时既久,火为寒郁,肾水煎枯。盖甲木,阳木也,藉癸水而生。肾水既枯,至此时强木旺,无为发生滋润之本,故发热而渴。

海藏谓新邪唤出旧邪,非也。若复有所感,表当恶寒矣。予以地黄汤滋其肾水,以柴胡舒其木郁,随手而应。(《赵氏医贯》)

《内经》论伤寒而反发热者,有三义∶有当时即发者,曰人伤于寒,则为病热也;有过时发热者,曰冬伤于寒,春必病温也;有随时易名者,曰凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑也。夫病温暑,当时即病者,不必论。凡病伤寒而成者,虽由于冬时之伤寒,而根实种于其人之郁火。内经曰∶藏于精者,春不病温。此明冬伤于寒,春必病温之源。先夏至为病温,后夏至为病暑。此明冬不藏精,夏亦病温之故。夫人伤于寒,则为病热,其恒耳。此至春夏而病者,以其人肾阳有余,好行淫欲,不避寒冷,尔时虽外伤于寒,而阳气足御,但知身着寒,而不为寒所病。然表寒虽不得内侵,而虚阳亦不得外散,乃下陷入阴中,故身不知热,而亦不发热,所云阳病者,上行极而下也。冬时收藏之令,阳不遽发,寒愈久而阳愈匿,阳日盛而阴愈虚。若寒日少而蓄热浅,则阳火应春气而病温;寒日多而郁热深,则阳火应夏气而病暑。此阴消阳炽,从内而达于外也。《内经》之论脉证治法甚详,学人多不得其要领,仲景独挈发热而渴不恶寒为提纲,洞悉温病之底蕴,证治散见六经。如伤寒发热,不渴,服汤已。

渴者,是伤寒、温病之关。寒去而热罢,即伤寒欲解证;寒去而热不解,是温病发见矣。如服桂枝汤大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,即是温势猖獗,用白虎加人参,预保元气于清火之时,是凡病伤寒而成温者之正法也。

如服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。夫柴胡汤有参、甘、姜、枣,皆生津之品,服已反渴,是微寒之剂不足以解温邪,少阳相火直走阳明也,是当用白虎加人参法。若柴胡加人参法,非其治矣。且温邪有浅深,治法有轻重。如阳明病脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之;瘀热在里,不得越,身体发黄,渴欲饮水,小便不利者,茵陈蒿汤主之。少阴病,得之二三日,口燥咽干者,大承气汤急下之。厥阴病,下利欲饮水者,白头翁汤主之。此仲景治温之大略也。夫温与暑,偶感天气而病者轻,因不藏精者其病重,此为自伤。

若再感风土之异气,此三气相合而成温疫也。(柯韵伯)

《内经》冬不藏精,春必病温一语,是指天时,非指人事也。试观天明则日月不明,邪害空窍之句,意可见矣。夫一日之中,昼明而夜晦者,即藏精也;一岁之中,春生而冬藏者,亦藏精也。使人夜不晦,入冬不藏,人物能无夭札疵 乎?且冬伤于寒,至春而病温者少;冬不藏精,至春而病温者多。盖寒乃冬令之正气,人知畏避,故病少;若冬阳开泄,天暖而雷,乃为淫气,人鲜忌惮,故病多。管窥如此,未识然否?(方星岩)

《经》曰∶冬伤于寒,春必温病。《云笈七签》中改作冬伤于汗。甚妙!盖言冬时过暖以致汗出,则来年必病温。余细体验之,良然。冬日严寒,来春并无温疫,以其应春而寒,得时令之正故耳。且人伤于寒,岂能稽留在身,俟周年而后病耶?(刘松峰)

脉候

热病已,得汗而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死;其得汗而脉静者,生。热病脉尚躁盛,而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉躁盛,得汗静者,生。(《灵枢》)

温病之脉,行在诸经,不知何经之动也?各随其经所在而取之。(《难经》)

温热怫郁,自内达外,非如伤寒从表而始。不悟此理,乃于温热病而求浮紧之脉,不亦疏乎?

○寒病传经,故脉日变;温热不传经,故脉不变。寒病脉浮洪有力者易治,芤细无力者难治,无脉者不治。温热则不然,温有一二部无脉者,暑热有三四部无脉者,被火所逼而藏伏耳,于病无妨。(周禹载)

选案

张子春夏月途行受热,延医服药二十余日,水浆不入,大便不通,唇焦舌黑,骨立皮干,目合肢冷,诊脉模糊。此因邪热熏灼,津血已枯,形肉已脱,亡可立待。贫士既无力服参,若仅以草木根皮滋养气血,何能速生?索我枯鱼矣。《经》云∶精不足者,补之以味。古人猪肤汤、羊肉汤,可法也。属市猪肉四两,粳米三合,煮候融化,滤汁一碗,又取梨汁一杯,蜜半杯,与米肉汁相间。一昼夜呷尽,目微开,手足微动,喉间微作呻吟。次日,其伴求立方。予曰∶此便是方,既效矣,可再行之。即此养其胃气,以生津液;濡其燥火,以回阴血,勿他求也。如是者三日,唇舌转润,退去黑壳一层,始开目能言,是夜便下燥屎,脉稍应指。再与六味汤加减,匝月而愈。夫医者意也,《经》云食肉则复,又云谷肉果菜,食养尽之,医贵变通,不胶于古,亦不离于古,乃可与言仁术。(汪赤崖)

附方

辛凉透表 治温热病邪从皮毛而入,初起发热,头昏,口燥,肢软,脉浮滑,舌淡微苔等证。苏梗、薄荷、杏仁、桑叶、甘草、桔梗、橘红、黄卷、通草,夹暑湿加滑石、香薷;咽喉不利加牛蒡。

○肺主皮毛,邪从皮毛而入,故用苏、薄、杏、桑之辛以解表。病初起即口燥,此内有积热,故用甘、桔、橘、卷以和里。加通草者,淡泻通利,使郁热从小便而出,亦轻清分消之法耳。

○肺为娇脏,部位最高,受戕最先,宜味淡轻扬,少佐微辛,正合《经》言肺欲辛之旨。此在上者治其上之法也。若羌、防等药,乃发散太阳风寒表邪,与此何关?《温热篇》云∶误用辛温表散,是为重虚其表,灼劫津液;若加火熏,为再逆促命期矣。

芳香解秽 治温热病邪从口鼻而入,初起发热头昏,口燥肢软,呕恶胸满,脉浮滑,舌微白苔而兼淡黄等证,淡豉、苏梗、藿香、薄荷、郁金、橘红、甘草、桔梗、通草,引加鲜姜汁。

○兼暑湿加滑石、香薷;咽喉不利加牛蒡。

○大肠与肺为表里,同开窍于鼻;胃与脾为表里,同开窍于口。秽浊传染,口鼻吸受,故用芳香轻淡以开泄之。

○前方用辛凉,此方用芳香,皆汗法也。但此汗由于内清凉而气和畅,则阴汁未伤,元府开而汗自溢出矣。若辛温强汗,非徒无益,而又害之。

○伤寒用姜则煎之,取其能散表寒也;温热则用姜汁,惟取其去秽恶,不欲其走表也。虽同一用姜,而其法则异。

清里保津 治温热病邪伤卫而将伤营,壮热头眩,口渴心烦,脉滑数,舌苔黄白等证,葛根、薄荷、连翘、花粉、黄卷、牛蒡、桔梗、橘红、通草,引加淡竹叶、竹茹。

○无汗加紫苏、淡豉;兼暑湿加滑石、绿豆皮;呕恶加芦根、姜汁。

○口渴心烦,舌黄脉数,热势入里,肺津胃汁受灼矣。然犹未至于伤营,故仍从气厘清散之,而加滋润之品,以充其化源。

分泻三焦 治温热病邪漫延三焦气分,时热时退,头眩耳鸣,目 痛连耳后,烦渴胸满,脉弦数,舌苔黄白而干等证,桑叶、薄荷、橘红、花粉、枳壳、郁金、蒌皮、连翘、茯苓、猪苓,引加淡竹叶。

○无汗加苏梗、香豉;呕恶加半夏、姜汁;兼暑湿加滑石、绿豆皮。

○伤寒足少阳胆证也,治宜和解表里;温热手少阳三焦证也,治宜分消上下。治足少阳,禁吐、汗、下,亦禁利小便者,以胆无出路,惟有和之一法耳。此则三焦气分阻闭,宜以泻为主,桑、薄、橘、竹、花粉,泻上焦也;枳、郁、蒌、连,泻中焦也;二苓,泻下焦也。

三焦分消,则邪无地容矣。

泄卫透营 治温热邪已伤营,壮热烦渴,筋骨酸痛,寝不能寐,脉洪数,舌绛苔黄而燥等证,连翘、花粉、知母、黄芩、黑栀、白薇、丹皮、赤芍、郁金、橘皮、银花,引加梨汁、蔗浆。

○呕恶加芦根;昏愦加犀角、菖蒲;口苦耳聋加柴胡,转疟亦加之。

○表邪入里,自肺系渐干包络,已伤营矣。身痛者,热逼筋骨,津液受伤也,慎勿认作表邪而投散剂。是方也,治以清凉,冀其转气透表,俾邪从汗泄,犹可战汗而解。方内用郁、橘、银花者,以其热熏膻中,浊蒙清窍,乃凉膈中兼芳香开泄法也。

凉膈泻心 治温热邪入心包,热渴,昏谵狂乱,或舌短语涩,口鼻失血,或昏愦而不知渴,脉洪疾促,舌紫苔黄,或有断纹芒刺等证,黄芩、黄连、生地、丹皮、石膏、知母、元参、黑栀、羚角、木通、金汁,引加竹叶心。

○虚者加人参;口鼻失血,加犀角,重者加大青;内陷络闭,痉厥螈 ,加至宝丹。

○热人心包,清窍闭锢,火旺则水衰,故用苦寒之味,泻阳救阴也。

涤腑解毒 治温热邪入胃腑,热渴,腹满便秘,或发狂斑黄,肢厥,脉洪疾有力,舌焦或有断纹芒刺等证,黄芩、黄连、黄柏、石膏、黑栀、木通、大黄、金汁(如无,用人中黄代),痞胀加槟榔;发狂加吞苦参丸;发斑失血加生地、犀角、桃仁;发黄加茵陈。

○胃属土,汗出热甚液干,故便秘;水不制火,故狂乱;热郁于中,而溢于表,故发黄;热蕴胃腑,透入营中,故发斑。不急下之,则阴水涸矣。病势未急,不可轻投;病势已急,切勿姑息。

以上七方,治邪自外入浅深之法。因证用方,随机应变,非以日数拘次第也。

表里双解 治温热邪自内出,初起寒战发热,头痛昏眩,烦渴痞满,脉实数,舌黄或白如积粉边绛等证,苏叶、杏仁、薄荷、香豉、连翘、花粉、甘草、橘皮、桔梗、猪苓、通草,呕恶加姜汁;兼暑湿加滑石、绿豆、香薷;咽喉不利加牛蒡。

○邪伏膜原,久化为热,因感而发,外达肌肤,其来也暴。是方苏、薄、杏、豉以解表;连翘、花粉以清里;甘、桔、橘皮以调中;猪苓、通草以分利。内外蕴伏,自此廓清。若误用辛温,发汗劫津,益助火邪,贻患匪轻。

○或曰∶初起寒战,非感寒邪,何以若是?不知此之恶寒,由火郁于内,热甚生风,冲突元气,所以凛凛恶寒如疟之战栗,非真寒也。人每因此心疑,先投温散,岂知以风扇火,更助炎威,不能愈疾,反益疾矣。

清腑润燥 治温热病邪从膜原入胃,壮热头眩,烦渴痞满,喜冷恶热,脉滑数,舌苔黄燥等证,黄芩、知母、连翘、花粉、黑栀、赤芍、犀角、枳壳、香豉、郁金,引加梨汁、蔗浆。

○呕恶加芦根、姜汁;大渴加石膏;兼暑湿加益元散、绿豆皮;神愦加白薇、银花、菖蒲。

○邪由膜原入胃,胃有上下两口,虚而善受,邪入最易。邪入尚未结实,不宜骤攻,故用清解之法,以照顾津液,冀其战汗透表。热蕴则气郁,少加辛香以开泄之。

泻阳救阴 治温热病邪入腑结实,热渴痞满,便秘狂妄,或斑黄肢厥,脉洪疾有力,舌黑芒刺等证,黄芩、黄连、黄柏、石膏、大黄、枳壳、浓朴、黑栀、木通、犀角、金汁(如无,用人中黄代),大便燥结加元明粉;狂乱兼吞苦参丸;发斑失血加生地、桃仁;内陷昏闭螈 加至宝丹。

○热甚液枯,故口渴便秘;热结于中,故神昏脉疾;阳盛而阴失位,故四肢厥冷。斯时不攻,是犹养虎贻患矣。此方与前涤腑解毒同意,攻之余邪未尽者,延之一日,又复攻之,则邪荡涤净矣。或有证固当攻,奈元神将惫,欲攻不可者,须重加人参以驾驭之,亦冀挽于万一,不可坐视待毙也。

以上三方,治邪自内出之法也。自外入者渐,自内出者暴,故治法不同。

和阴清燥 治温热下后,病仍未衰,壮热神昏,烦渴脉急,舌焦等证,生地、元参、洋参、知母、麦冬、连翘、黄芩、芍药、黑栀、甘草、寒水石,引加桂圆、大枣。

○热甚昏乱,鼻煤,加川连、犀角、黄柏。

○温热病久,表里皆热,不分脏腑经络矣。下后正气渐亏,阴水几涸。是方也,生地、元参清心肾之火;黄芩、芍药清肝胆之火;寒水、知母清脾胃之火;麦冬、连翘清肺肠之火;更加栀子泻三焦之火,使之曲折下行;草、枣、参、圆和中扶正。此泻热润燥之通剂也。不论病从外入,与自内出,下后延缠不解者,通用此方治之。

苦泄宣通 治温热邪并中焦,胸膈痞满,懊 干恶,脉沉实数,舌苔黄浊等证,浓朴、枳壳、橘皮、半夏、蒌仁、连翘、黄芩、郁金、茯苓、甘草,引加芦根、姜汁。

○燥热加黄连;烦渴加花粉、知母;腹胀加大黄、槟榔;噎逆加柿蒂、刀豆子。

○浊秽之气,自上而下,漫处三焦。此则并陷中脘,气阻不宣,故痞满懊 。

是方也,合小陷胸、半夏泻心二法,所以开其郁结而泻其热也。

○治伤寒,必燥结便秘方可任攻;治温热则不然。凡中有湿邪,便必不结,故但见痞满腹胀,即当下之,勿拘燥粪。何也?盖下其热,非攻其结也。

清中固脱 治温热邪迫下利,烦躁不安,垢秽无度,甚见脓血,脉沉数,舌苔焦黄等证,黄连、阿胶、黄芩、黄柏、黑栀、人参、茯苓、白芍、甘草,引加大枣、莲子。

○久利脓血,加白头翁、地榆、乌梅,甚者加余粮、石脂。

○病在下焦,热迫大肠,《经》云暴注下迫者是矣。利甚不止,元神欲惫,故用寒以清热,补以保元,涩以固脱,此救急之法也。

扶胃透汗 治温热病体虚不能战汗,形倦脉濡等证,人参(多寡酌用,另炖冲药服)。元气素弱之人,而患温热之候,邪欲外出,气从中馁,不能外达,故藉人参大力以助之,则邪气一涌而出矣。前人参苏饮、败毒散,此表汗剂中用参也;小柴胡汤、人参白虎汤、竹叶石膏汤,是和解剂中用参也;黄龙汤,是下剂中用参也。

人参之功,无往不利,世人不知其妙,疑而不用,或用之不早,诚可惜也。喻嘉言《寓意草》言之甚详,医者宜究心焉。

养阴扶正 治温热病久正虚,余邪未清,或病愈而神犹昏,神清而热不退,虚烦盗汗,脉数无力,舌浊未净等证,地黄、阿胶、人参、麦冬、五味、当归、白芍、玉竹、茯神、丹皮、女贞,引加竹心叶、鸡子黄。

○神愦加郁金、远志、柏子仁;潮热虚烦,加鳖甲、青蒿、料豆。

○正旺则邪自余。此方滋阴清补最稳。

○温热病后,先宜滋阴,以津液受灼也。若早补阳,恐余热复炽,所谓炉烟虽熄,灰中有火也。若真元大亏,则不拘常法。

荷蜜饮 退热如神。荷叶露一杯,蜜汁三匙,绿豆一两。绿豆煎汤,入露蜜内,温服。


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