《医述》方考

《医述》 adminlele 1年前 (2023-06-24) 147次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码

桂枝汤方,桂枝三两(去皮)。

按∶桂枝汤方,原文有去皮二字。夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌发汗之功耶?当删此二字。后仿此。(《医宗金鉴》)

太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。

用前法,是啜稀热粥法,与后文根据前法,如前法同。若谓汤中加下药,大谬!(柯韵伯)

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

按∶去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项痛、发热、无汗之表乎?细玩其服此汤曰余根据桂枝汤法煎服,其义自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身 微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是白芍、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走营卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中脉促、胸满、汗出、恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者为胸满也;今证虽稍异,而满则同,其为去芍药可知,当改之。(《医宗金鉴》)

凡方中有加减法,皆佐使之药,若去其君药,则当另立方名。今去桂枝而仍以桂枝为名,义不可解。殆以此方虽去桂枝,而意仍不离乎桂枝也。(《伤寒类方》)

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也;不可复发其汗,宜桂技二越婢一汤。

无阳乃无津液之通称,盖津为阳,血为阴也。无阳为脾胃衰,故不可更汗;然非汗则风寒终不解,惟取桂枝之二以治风邪,越脾之一以治郁热。越脾者,石膏之辛凉,以化胃之郁热,则热化津生,而脾气发越,得以行其胃液也。世本作”越婢”,言脾为小姑,比之女婢,若此则越字何所取义?二字便不贯矣。今从《外台》方正之。(张路玉)

按∶本论无越婢证,亦无越婢汤,后人取《金匮》方补之,窃谓仲景言不可发汗,则必不用麻黄,言无阳是无胃脘之阳,亦必不用石膏,古方多有名同而药不同者,安可循名而不审其实也。此等脉证最多,宜用柴胡、桂枝为恰当。

○按∶喻嘉言云∶越婢者,石膏之辛凉也。以此兼解其寒,柔缓之性,比女婢为过之。夫辛凉之品,岂治寒之剂?而金石之坚重,岂能柔缓如女婢哉!

○按∶《外台》云∶越脾汤易此一字,便合《内经》脾气不濡、不能为胃行其津液之义。此起太阴之津,以滋阳明之液而发汗,如成氏所云发越脾气者是也。然必兼见烦渴之证,脉不微弱者宜之。(柯韵伯)

仲景一百一十三方,循《论》中所主治者榜而名之也。然其间差讹移易,为叔和所更张者不少,如桂枝二越婢一汤,及桂枝麻黄各半汤等类是也。今特备载之,以待考。(程郊倩)

按∶桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方,所谓一二各半之说,照方计算,并不对准,未知何故?或云∶将本方各煎或一分或二分相和服,但方中又各药注明分两何也?存考。(徐灵胎)

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。

蜀漆未详,若云常山之苗则谬!(柯韵伯)

太阳病,项背强KT KT ,而汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

方内旧本有麻黄者,误。(柯韵伯)

此汤成无己本有麻黄,非;有麻黄则为葛根汤矣。(《伤寒类方》)

十枣汤方,芫花、甘遂、大戟各等分,大枣十枚。

按∶《神农本经》云∶荛花味苦寒,主伤寒温疟,下十二经水,破积聚 瘕,荡涤肠中留癖饮食寒热邪气,利水道。仲景本方,取用此义,后人乃改芫花,何也?即曰芫花,《别录》亦云能消胸中痰水;然《本经》云∶芫花味辛温,全与荛花不同。权移通用,殊非仲景立方本旨。(喻嘉言)

伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,完谷不化。腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也。甘草泻心汤主之。

相传伊芳尹汤液,原有甘草泻心汤。此汤七味,今监本无人参,脱之也。(喻嘉言)

伤寒脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。

一百十三方未有用地黄、麦冬者,恐亦叔和所附。然以二味已载《神农本经》,为滋阴之上品,因《伤寒》一书故置之不用耳。此或阳亢阴竭而然,复出补阴制阳之路,以开后学滋阴一法乎?

○方内旧本用麻仁者误。当用枣仁以安神,结代可和,而悸动可止矣。(柯韵伯)

伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。

○伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。

按∶栀子干姜汤,当是栀子豉汤;栀子豉汤,当是栀子干姜汤。断无烦热用干姜,结痛用香豉之理,当移之。(《医宗金鉴》)

伤寒,身热发黄者,栀子柏皮汤主之。

按∶此方之甘草,当是茵陈蒿,必传写之误也。(《医宗金鉴》)

小青龙汤方加减法内,若微利者,去麻黄加荛花如鸡子大,熬令赤色。

按∶加荛花如鸡子大,此必传写之误。考《本草》荛花攻水,其力甚峻,五分可令人下行数十次,岂有治停饮之微利,用鸡子大之荛花乎?当改加茯苓四两。(《医宗金鉴》)

寒实结胸,无热证者,与三白小陷胸汤,为散亦可服。

太阳表热未除,而反下之,热邪与寒水相结,成热实结胸。太阴腹满时痛,而反下之,寒邪与寒药相结,成寒实结胸。无热证者,不四肢烦疼者也。名曰三白者,三物皆白,别于小陷胸也。旧本误作三物,以黄连、栝蒌投之,阴盛则亡矣。又误作白散,是二方矣。黄连、巴豆,寒热天渊,云亦可服,岂不误人!(柯韵伯)

寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

按∶与三物小陷胸汤,当是三物白散。小陷胸汤四字当是错简。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相合。小陷胸汤乃栝蒌、黄连,皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证耶?亦可服三字亦衍文也,俱当删之。(《医宗金鉴》)

阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者,此为津液内竭,大便虽硬,不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及猪胆汁皆可为导。

土瓜根方(缺)

按∶土瓜即俗名赤雹也。《肘后方》治大便不通,采根捣汁,用筒吹入肛门内,此与猪胆汁方同义。

《内台》方用土瓜根削如挺,纳入谷道中,误矣!盖蜜挺入谷道,能烊化而润大便;土瓜根不能烊化,削挺用之,恐失仲景制方之义。(《医宗金鉴》)

虚人当攻下而不可攻者,并宜导法。但须分别,津液枯者。用蜜导;热邪盛者,用胆导;湿热痰饮固结者,用麻油浸栝蒌根导。至于阴结便秘者,宜于蜜导中加姜汁、生附子末,或用酱生姜导之。此实补仲景之未逮也。(《伤寒缵论》)

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

成无己曰∶约者,结约之约。胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,故小便数而大便硬,故曰脾约。

与此丸以下脾之结燥,肠润结化,津液入胃,大便利、小便少而愈矣。愚切有疑焉∶既曰约,脾弱不能运也;脾弱则土亏矣,必脾气之散、脾血之耗也。原其所由,必久病、大汗、大下之后,阴血枯槁,内火燔灼,热伤元气,必伤于脾,而成此证。伤元气者,肺金受火,气无所摄;伤脾者,肺为脾之子,肺耗则液竭,必窃母气以自救,金耗则木寡于畏,土欲不伤,不可得也。脾失转输之令,肺失传送之官,宜大便秘而难下,小便数而无藏蓄也。理宜滋养阴血,使阳火不炽,而金行清化,木邪有制,而土健营运,津液乃能入胃,则肠润而通矣。今以大黄为君,枳、朴为臣,虽有芍药养血,麻仁、杏仁之温润为之佐使,用之热盛而气实者,无有不安;若内热虽盛,而气不实者,虽得暂通,保无有脾愈弱而肠愈燥者乎?后之用此方者,慎勿胶柱而调瑟。(喻嘉言)

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

按∶大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便。其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中。结热在里,非结实在胃。且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然。若以下之二字妄加大黄,则十枣汤攻之二字,加何味乎?(柯韵伯)

按∶许叔微曰∶大柴胡汤,一方无大黄,一方有大黄。盖大黄荡涤蕴热,伤寒中要药。王叔和云∶若不用大黄,恐不名大柴胡汤,且仲景曰下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?当从叔和为是。宜补之。(《医宗金鉴》)

少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦者,猪肤汤主之。

肤乃是 猪刮下黑皮。《礼运疏》云∶革,肤内浓皮;肤,革外薄皮。语云肤浅,义取诸此。(喻嘉言)

猪肤以润少阴之燥,与用黑驴皮之意同。若以为 猪皮外毛根薄肤,则签劣无力,且与熬香之说不符。但用外皮,去其内层之肥白者为是。(《尚论篇》)

四逆散∶甘草、芍药、枳实、柴胡,上四味各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。

○咳者,加五味子、干姜各五分。

○悸者,加桂枝五分。

○小便不利者,加茯苓五分。

○腹中痛者,加附子一枝,炮令坼。

○泄利下重者,先以水五升,纳薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕纳汤中,煮取一升半,分温再服。

此仿大柴胡之下法也。以少阴为阴枢,故去黄芩之大寒,姜、夏之辛散,加甘草以易大枣,良有深意。然服方寸匕,恐不济事。少阳心下悸者加茯苓,此加桂枝;少阳腹中痛者加芍药,此加附子。其法虽有阴阳之别,恐非泄利下重者宜加也。薤白性滑,能泄下焦阴阳气滞,然辛温太甚,荤气逼人,顿用三升,而入散三匕,只闻薤气,而不知药味矣。且加味俱用五分,而附子一枚,薤白三升。何多寡不同若是?不能不致疑于叔和编集之误耳!(柯韵伯)

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,四逆汤主之。

仲景凡治虚证以里为重,协热下利、脉微弱者,便用人参;汗后身疼、脉沉迟者,便加人参。此脉迟而利清谷,且不烦不咳,中气大虚,元气已脱,但温不补,何以救逆乎?观茯苓四逆之烦躁,且用人参,况通脉四逆,岂得无参?是必因本方之脱落耳。(柯韵伯)

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

按∶本方以阴证似阳而设。证之异于四逆者,在不恶寒而面色赤,方之异于四逆者,若无参,当与桂枝加桂、加芍同矣。何更加以通脉之名?夫人参所以通血脉,安有脉欲绝而不用者?旧本乃于方后云∶面赤色者加葱,利止脉不出者加参。岂非钞录者之疏失于本方,而蛇足于加法乎?且减法所云去者,去本方之所有也,而此云去葱、芍、桔者,是后人之加减可知矣。(柯韵伯)

手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

此条证为在里,当是四逆本方加当归,如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表,误矣。既名四逆汤,岂得无参、附?(柯韵伯)

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。

伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟。夫寸为阳,主上焦,沉而迟,是无阳矣;沉为在里,则不当发汗,迟为脏寒,则不当清火;且下部脉不至,手足厥冷,泄利不止,是下焦之元阳已脱。又咽喉不利,吐脓血,是上焦之虚阳无根据而将亡,故扰乱也。如用参、附以回阳,而阳不可回,故曰难治。则仲景不立方治也明矣!此用麻黄、升麻、桂枝以散之,汇集知母、天冬、黄芩、芍药、石膏等大寒之品以清之,以治阳实之法,治亡阳之证,是速其毙也。安可望其汗出而愈哉!用干姜一味之温,苓、术、甘、归之补,取玉竹以代人参,是犹攻金城高垒,而用老弱之师,且用药至十四味,犹广罗原野,冀获一兔,不论脉病之合否,而殆为妄谈欤?(柯韵伯)

阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤主之。

○阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

按∶阳毒之为病,主以升麻鳖甲汤。盖升麻升透厉毒,鳖甲泄热守神,当归和血调营,甘草泻火解毒。

正《内经》热淫于内,治以碱寒,佐以苦甘之旨。而内有蜀椒、雄黄,似当加于阴毒方中,或因传写之讹耳。

一转移间,则于阳毒之义,尤为贴切,用者亦鲜疑畏矣。(《吴医汇讲》)

大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,加大黄如博棋子大五六枚。

○大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

○伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

叔和独以伤寒立论,故称伤寒为大病。既云大病,则瘥后当用调补法矣。如云劳复,是因劳而复,当补中益气,何得用栀豉以吐之?有宿食当消食利气,何以加大黄?若腰以下有水气,当温肾利水,何得用商陆、葶苈等峻利之剂?岂仲景法乎!且此等证候,仲景方中自有治法,如劳复,可用桂枝人参新加汤;宿食,可用栀子浓朴汤;腰下水气,可用猪苓、五苓,与桂枝去桂加苓术等汤;虚羸少气,可用桂枝人参汤治阳虚,炙甘草汤治阴虚。由此观之,仲景未尝无法,未尝无方,何须补续耶?后人不分此等方法是叔和插入,故曰但取仲景法,不取仲景方。夫仲景之方不足取,则仲景之法亦非法矣。(柯韵伯)


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