《医述》大便

《医述》 adminlele 1年前 (2023-06-24) 195次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码

经义

北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。

○脉盛,身热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实。身汗得后利,则实者活。

○热气留于小肠,肠中热,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通也。

○阳不胜其阴,则五脏气争,九窍不通。(《素问》)

哲言

一日一便为顺,三、四日不便为秘,一日便三、四次为利。(《医学入门》)

仲景云∶脉有阳结阴结者,何以别之?曰其脉浮而数,能食不大便者,此为实,名曰阳结。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结。实秘、热秘,即阳结也。虚秘、冷秘,即阴结也。(《证治准绳》)

实秘者,秘物也;虚秘者,秘气也。(张洁古)

秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等证,东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。立言太烦,徒滋疑惑,不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者,邪有余也,宜攻宜泻;阴结者,正不足也,宜补宜滋。知斯二者,即知其纲领矣。欲究其详,则凡云风秘者,盖风未必能秘,但风胜则燥,而燥必由于火,热则生风,即阳结也。岂谓因风而宜散乎?有云气闭者,盖气有虚实,气实者,阳有余,即阳结也;气虚者,阳不足,即阴结也。岂谓因气而宜破乎?至若热秘、寒秘,亦不过阴阳之别名耳。

再若湿秘之说,则湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行,气之不行,即虚秘也,亦阴结也。总之,有火者便是阳结,无火者便是阴结。以此辨之,岂不了然。(张景岳)

凡人大便秘结,皆由房劳过度、饮食失节,或恣饮酒浆、过食辛热。饮食之火,起于脾胃;淫欲之火,起于命门,以致阴虚而血耗,火盛水亏,津液不生,故传道失职,渐成燥结之证。又有年高血少,津液枯涸;或因有所脱血,津液暴竭;或新产之妇,气血虚耗,以致肠胃枯涩;或体虚之人,摄养乖方,三焦气涩,运化不行,而肠胃壅滞,遂成秘结。惟当养血滋阴,滑涩润燥,不可妄用通利,恐伤元气,耗散真阴,则秘结愈甚也。(《医学正传》)

浊气在上,则填实肺气,肺不能行降下之令,故大便闭。(周慎斋)

内伤大便不通,月余亦不欲去,饮食至多而皆化者,以五脏六腑悉皆燥火,水谷被火销烁,直待久久,脾气渐旺,邪气渐衰,始成糟粕。须至糟粕欲去而不能,可润大肠以导之。(查了吾)

阴血外溢则为汗,阴血下润则便通。(《己任编》)

凡小便闭而大便通调者,或膀胱热结,或水源不清,湿证居多。若大便闭而小便通调者,或二肠气滞,或津液不流,燥证居多。若二便俱闭,当先通大便,小溲自利。(《临证指南》)

补编

少阴不得大便,以辛润之;太阴不得大便,以苦泄之。阳结者清之,阴结者温之,气滞者疏导之,津少者滋润之。大抵以养血清热为先,急攻通下为次。(《证治汇补》)

秘结之由,除阳明热结之外,则悉由乎肾。盖肾主二阴而司开阖,故大小便不禁者,其责在肾。然则不通者,独非肾乎?故肾热者,宜凉而滋之;肾寒者,宜温而滋之;肾虚者,宜补而滋之;肾干燥者,宜润而滋之。

《经》曰∶肾苦燥,急食辛以润之。开腠理,致津液,通气也。

○阳结,必因邪火有余,以致津液干燥。或以饮食之火起于脾,酒色之火炽于肾,时令之火蓄于脏。凡因暴病年壮气实之人,有火证火脉相符者,方是阳结,治当察其微甚。邪结甚者,非攻不可。

○阴结有二∶一以阳虚,一以阴虚也。凡下焦阳虚,则阳气不行,不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也。下焦阴虚,则精血枯燥,津液不致而肠脏干槁,此阴虚而阴结也。治阳虚而阴结者,但益其火,则阴凝自化;治阴虚而阴结者,但壮其水,则泾渭自通。二者欲其速行,于前法中各加肉苁蓉二、三钱,其效尤速。(张景岳)

《经》曰∶北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。则知大便秘结,专责少阴一经。证状虽殊,总之津液枯干,一言以蔽之也。分而言之,则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。胃实秘者,善饮食,小便赤;胃虚秘者,不能饮食,小便清利;热秘者,面赤身热,六脉数实,肠胃胀闷,时欲得冷;冷秘者,面白或黑,六脉沉迟,小便清白,喜热恶冷;气秘者,气不升降,谷气不行,其人多噫;风秘者,风搏肺脏,传于大肠。

更有老年津液干枯,妇人产后亡血,及发汗利小便,病后血气未复,皆能秘结。法当补养气血,使津液生则便自通,误用硝黄,多致不救。若病虽属阴寒,而脉实微躁者,宜温药中略加苦寒以去热燥,或煎理中汤冷服;不应,宜蜜煎导之。冷秘者,酱生姜导之;热秘者,猪胆汁导之;虚秘者,煮猪血脏汤加酥食之,血仍润血,脏仍润脏,此妙法也。(《医宗必读》)

东垣云∶肾主五液,津液盛则大便如常。若饥饱劳役,损伤胃气,及食辛热浓味,而助火邪,伏于血中,耗散真阴,津液亏少,故大肠结燥。又有老年气虚,津液衰少而结燥者。肾恶燥,急食辛以润之是也。予尝法东垣之论,不用东垣之方,惟用六味丸料,兼气虚者内加参、 ,此因气虚不能推送,血虚不能濡润故耳。或问∶何不用四物汤?曰∶四物汤特能补血耳。此是先天津液不足,故便难。《经》曰∶肾主五液。津液皆肾水所化,与血何干?或又曰∶如干结之甚,硝黄亦可暂用否?曰∶承气汤用硝、黄,乃为伤寒从表入里,寒变为热,热入三阴,恐肾水干枯,故用硝、黄以逐外邪,急救肾水。老人、虚人及病后人,肾水原不足,以致干枯,若再用硝、黄下之,是虚其虚也。今日虽取一时之快,来日必愈结,再下之,后日虽铁石亦不能通矣。(赵养葵)

肠痹,较之燥矢坚结欲便不通者稍缓,但开降上焦肺气,上窍开泄,下窍自通矣。若燥矢坚闭,则有用三承气、润肠丸、通幽汤之类。然伤寒急下之条无几,余皆六淫之邪病后而成者为多,斯时胃气未复,元气已虚,下药难进,莫若外用导法为稳。

○按∶大便不通,有血液枯燥者,则用养血润燥;若血燥风生者,则用辛甘熄风,或酸苦入阴,如三才、五仁、通幽等法;若血液燥而气亦滞,致气血结痹者,又当于养阴润燥剂中酌加行气活血之品;若火腑秘结,宜苦滑重镇者,用更衣丸;老人阳衰风闭,用半硫丸;腑阳不行,则用玉壶丹;阳窒阴凝,清浊混淆痞胀者,则用来复丹;若郁热阻气,则用苦寒泄热,辛以开郁,或用三焦通法;若湿热伤气,阻遏经腑者,则理肺气以开降之。

○大便燥结,本有承气汤、更衣丸下之,外用猪胆、蜜煎导之,可谓无遗蕴矣。

然竟有效有不效者,盖因燥粪未尝不至肛门,奈肛门如钱大,燥粪如拳大,纵使竭力努挣,终不肯出,下不得出,则上不能食而告危矣。余友教人先以胆汁或蜜煎导之,俟粪既至肛门,令病者以中指染油,探入肛内,将燥粪挖碎而出,竟有一次燥粪挖作百余块而出者。此法辗转救人多矣,勿嫌秽而弃之。(《临证指南》)

大便欲去不去,或着而不出,气虚;了而不了,血虚。俱宜补中。里急后重,初起皆属于热,日久作虚治之。(周慎斋)

世人但知热秘,不知冷秘。冷秘者,冷气凝结,津液不通,如天寒地冻,水结成冰之义,治宜八味丸、半硫丸温而通之。(张洁古)

桃、杏仁俱治大便秘,当以血气分之。昼则便难行,阳气也,宜用杏仁;夜则便难行,阴血也,宜用桃仁。(王海藏)

古方通大便,皆用降气之剂,盖肺气不降,则大便难于传送,用杏仁、枳壳、沉香等是也。老人、虚人、风人,津液少而秘者,宜以药滑之,用麻仁、芝麻、阿胶等是也。

若妄以峻剂逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而复秘,更生他病矣。(朱丹溪)

有病大小便秘者,用通利药而罔效,重加升麻而反通。(《医方集解》)

古方治老人燥结,多用苁蓉,不知胃气虚者,入口即作呕吐,肥人胃多痰湿,尤非所宜。惟命门火衰,开阖失职者,方为合剂。然须丸服,作汤亦必作吐,以其味咸气浊也。

○猪胆导,非伤寒邪热不可轻试。胃气虚者用之,往往有呃逆之虞。(《张氏医通》)

脉候

便闭脉多沉伏,阳结沉数,阴结沉迟;风燥则浮,血燥则洪。老人、虚人便秘,脉见雀啄者不治。(《脉诀》)

选案

一儒官初患小便时闭,服五苓散、八正散不效。医诊尺脉俱无,作下元虚涸,用八味丸,服之三日,大便亦闭,渴干烦满。又用脾约丸、润肠丸,小便点滴,大便连闭十日,腹满难禁。众议承气下之,微利随闭,更加少腹胀痛。复投舟车丸,日利数次,里急后重,粪皆赤白,如此半月,日夜呻吟,惟饮米汤盂许。余诊两寸沉伏有力,两关洪缓无力,两尺不见。谓曰∶关尺无恙,病在膈上,此思虑气秘病也。进越鞠汤,一服嗳气连声,再服二便若倾,所下皆沉积之物,浑身稠汗;进姜汤一盏,熟睡就榻;次早复诊,六脉和均,调理数日全愈。一士夫问曰∶吾友病,众皆以为尺脉无根,君独以为尺脉得体;众皆曰痢疾,君独曰气秘;且便闭其病在下,用下部药者近理,君反以上部药取效,何也?余曰∶人身之病,上下表里,虽有不同,不过一气为之流通耳。气之通塞,又于脉辨之。今两尺皆无,众泥《经》文,谓如树之无根矣,不知今年己卯,燥金司天,君火在泉,君火不行令,两尺当不应,若尺盛于寸,则为反矣。《经》曰∶尺寸反者死。岂八味丸所能治乎?里急后重,赤白相杂,似乎滞下,但滞下之脉,见于两关,今关脉不浮不紧不数,明非滞下,误用承气等药,元气更伤,而病愈增也。病原由于上焦气秘,以至下窍不通。盖心肺居上,两寸当浮,今不浮而沉,下手脉沉便知是气,气郁不行,则升降失职,譬如注水之器,闭其上窍,则下窍不通,水安从出?乃不治上而专治下,攻之愈急,则气愈陷,二便何由而利耶?予用越鞠汤,使上窍一通,则下窍随开,里气一顺,则表气自畅,是以周身汗出,二便俱利,所谓一通百通也。气秘者,病之本;便闭者,病之标。惟治其本,故效速也。(易思兰)

刘泰来新秋病疟,用药截住,遂觉胸腹胀满,不旬日腹大胸高,上气喘急,二便全无,食饮不入,能坐不能卧,能俯不能仰。医以下药不应,商用大黄二两作一剂服,余骇曰∶此名何病,而敢放胆杀人耶?!医曰∶伤寒肠结下而不通,惟有大下一法。余曰∶世间有不发热之伤寒乎?伤寒发热,津液枯槁,肠胃干结,故用下药以开其结。然有不转失气不可攻之戒,正恐误治太阴之腹胀也。此因腹中之气散乱不收,水津随气横决四溢而作胀,全是太阴脾气不能统摄所致。一散一结,相去天渊,再用大黄猛剂大散其气,若不胀死,定然腹破。

遂以大剂理中汤少加黄连与服,疾势略减。次日,病者问药,予曰∶腹中原是大黄推荡之泄粪,其所以不出者,以膀胱胀大,腹内难容,将大肠撑紧,任凭极力努挣,无隙可出。看吾以药通膀胱之气,不治大便而大便自至,足为证验。于是用五苓散本方,药才入喉,病者即索秽桶,小便先去,大便随之,顷刻泄下半桶。观者动色,竞称华佗再出,然亦非心服也。余恨不能分身剖心,实无居功之意也。(《寓意草》)

吴章成弟,发热闷乱,大便不通,医作外感治。予曰∶此得之伤食,因发散太过,遂成虚热。风药燥血,故不便耳。以六味汤加肉苁蓉饮之,下黑矢十数枚,诸病悉除。(《己任编》)

江蕃仲病后便秘,医以润剂不效,改用元明粉、大黄亦不效,更服补中升提之剂,胀闷难忍。予与熟地、元参各二两,麦冬一两,五味子一钱,火麻子二钱,煎好冲牛乳一碗服之,随手而应。此肾家真水干涸,不可以有形之阴阳治之也。(程华仲)

一妇大便燥结,小便淋涩,半生不娠,常服疏导药则大便通利,废药则结滞。续得孕四、五月,医禁疏导,大便为难,圊则努力,胎坠者三。又孕四月,溲溺结涩,自分胎陨,乃访戴人。诊脉滑大,以其孕不敢陡攻,遂以食疗之,用花碱煮菠菱、葵菜、车前子苗作茹,猪、羊血作羹,食之半载,生子,燥病亦愈。(张子和)


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