《医述》痿(附拘挛、瘫痪)

《医述》 adminlele 1年前 (2023-06-24) 230次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码
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经义

帝曰∶五脏使人痿,何也?岐伯曰∶肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,着则生痿 也。心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挚,胫纵而不任地也。肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,则筋急而挛,发为筋痿。脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。

○帝曰∶论言治痿者,独取阳明何也?岐伯曰∶阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。帝曰∶治之奈何?岐伯曰∶各补其营,而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受气,则病已矣。

○因于湿,首如裹。湿热不攘,大筋短,小筋弛长, 短为拘,弛长为痿。(《素问》)

哲言

痿属肺金之燥化。如深秋燥甚,则草木萎落而不收,病之象也。手得血而能握,足得血而能步。燥之为病,血液衰少,不能通畅,故病。然或云∶筋挛有力则为实热,筋缓不收则为虚寒。又谓∶寒主收引,热主舒缓。而以筋挛为寒,筋缓为热,皆误也。筋挛虽势恶而易愈,筋缓难以平复。(《原病式》)

痿之为状,两足痿弱,不能行用。由于肾水不能胜心火,心火上灼肺金,金受火制,六叶皆焦,皮毛虚弱急薄,着则生痿 也。《经》曰∶诸痿喘呕,皆属于上。上者,肺金之部分也。痿病无寒,治与痹异。痿病不死,死者,药之误也。(《儒门事亲》)

内热成痿,此论病之本也。若有感发,必因所挟而致。有湿热者,有湿痰者,有气虚者,有血虚者,有阴虚者,有死血者,有食积妨碍升降道路者,当明辨之。

○湿热痿者,因于雨湿浸淫,以致邪气蒸脾,流于四肢,自觉足热上腾,或四肢酸 ,或足指麻木,小便赤涩,脉来沉濡而数,此湿热在下之故。所谓湿热不攘,大筋 短,小筋弛长, 短为拘,弛长为痿者是也。

○湿痰痿者,因于肥盛之人,血气不能运动其痰,以致湿痰内停,客于经脉。腰膝麻痹,四肢痿弱,脉来沉滑,此膏粱酒湿之故。所谓土太过,令人四肢不举者是也。

○气虚痿者,因于饥饿劳倦,脾胃气虚,百骸溪谷,皆失所养,以致宗筋弛纵。凡人病后手足痿弱者,皆属气虚。

所谓脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,故不用者是也。

○血虚痿者,凡产后及诸失血后,面色萎黄,手足无力,不能行动者是也。

○阴虚痿者,由于酒色过度,下焦阴火燔灼筋骨,以致腿膝痿 ,行步艰难,脉来涩弱,或左大无力。

○血瘀痿者,或产后恶露流于腰膝,或跌扑损伤,积血不消,四肢因而不运,脉涩而芤。

○食积痿者,因于饮食太过,妨碍道路,以致升降失常,脾气不得运于四肢,手足痿弱,或腹膨胀痛,恶心嗳气,右脉沉滑。(《证治汇补》)

痿证之义,内经言之详矣。观所列五脏之证,皆言为热。而五脏之证又总于肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证。如丹溪之论治,诚得之矣。然细察经文,又曰∶悲哀太甚,则包络绝,传为脉痿。思想无穷,所顾不得,发为筋痿。有渐于湿,以水为事,发为肉痿之类,则又非尽为火证。此其有余不尽之意,犹有可知。故因此而生火者有之,因此而败伤元气者亦有之。元气败伤,则精虚不能灌溉,血虚不能荣养者,亦不少矣。若概从火论,则恐真阳亏败,及土衰水涸者,有不能堪。故当酌寒、热之深浅,审虚、实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。(《景岳全书》)

人身有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓,以成其形,内有肝、心、脾、肺、肾主之。若喜怒劳倦,内藏精血虚耗,血脉、筋骨、肌肉痿弱无力运动,致成痿 。状与柔风香港脚相类。然柔风香港脚皆由外因风寒,正气与邪气相搏,故作肿痛,为邪气之实也。痿由五内不足,但足不任身,并无痛楚,此血气之虚也。(陈无择)

痿证若草木失于培植,枝叶枯槁,根本犹未大伤。以其不咳嗽,不吐血,不发寒热,为异于虚劳耳。故久沾床褥而形色绝无病状,亦无痛楚麻木。盖痹证由于三气外伤,病在经络、血脉之中,气血闭涩者也,尚可作有余治。痿证由于气血不足,受病在五脏六腑之中,不能充固者也,当纯从不足治。(《冯氏锦囊》)

痿证是肺热叶焦,足软而不任地,不酸痛,不红肿,与痹证异也。肺气热则通阳明,阳明主宗筋,束骨而利机关,阳明为热所灼,而筋脉弛长。痿病之作,是阳明之热,肺热累及之也。下部属肝肾,根由阴亏髓空,火逆于肺,肺叶焦枯,金不生水,水益亏,火益炽,筋为热灼,未有不痿 者也。丹溪有东实西虚、泻南补北之法,壮水之主,以镇阳光,火归窟宅,金不受刑,而阳明亦无肺热之气乘之,宗筋柔和,机关可利耳。譬之弓逢暑月而力轻,逢寒月而力重,人之筋痿,亦犹是也。痿手者少,痿足者多。痿而不咳,尚可延缠岁月;痿而咳嗽,虚损将成,死期近矣。愚更谓痿病之来,确在筋脉之间。肺热叶焦,亦是肺叶之脉络焦枯,不是肺脏焦枯。若是肺脏其叶已焦,火灼之甚,安有足痿在下,而肺金不咳嗽者乎?尚有十年不咳而其人存者乎?《难经》曰∶一损损于皮毛,皮聚而毛落。痿果肺脏叶枯,则身中毛发尽皆败落矣,何今日之痿病独不然耶?(《会心录》)

补编

肺金体燥而居上主气,畏火者也;脾土性湿而居中主四肢,畏木者也。火性炎上,若嗜欲无节,则水失所养,火寡于畏而侮所胜,肺得火邪而热矣。木性刚急,肺受火热,则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣。肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用,而诸痿作矣。泻南方,则肺金清而东方不实,何脾伤之有?补北方,则心火降而西方不虚,何肺热之有?阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此。

○痿证无寒,不可用热药,以灼其阴。痿属湿热,不可作风治,以风药多燥,而血更伤。当以清金、补精、养血为主。(朱丹溪)

痿证病因,虽曰不一,大都起于阳明。湿热内蕴,则肺受热乘而日槁,脾受湿淫而日溢,遂成上枯下湿之候。举世靡不以肾虚为事,至于阳明湿热,从无齿及之者。或云∶痿病既属湿热,何古方多用辛热而愈者?殊不知湿热沉滞既久,非借辛热之力,不能开通经隧,原非为肾脏虚寒而设也。若真阳未衰,概行温补而不知清热渗湿,能无反助湿热之患耶?(张路玉)

湿热成痿,乃不足中之有余也,宜渗泄。若精血枯涸成痿,乃不足中之不足也,全要峻补。(李濒湖)

痿病虽分五脏,然其本在肾,其标在肺。《经》云∶五脏因肺热叶焦发为痿 。又曰∶阳气内伐,热舍于肾,水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。骨痿者,生于大热也。若视为虚寒,而投以附、桂,多致不救。(叶仲坚)

真气,所受于天,与谷气并而充身者也。故谷入于胃,其气脾为之行于三阳,又复行之于三阴,是五脏六腑皆禀气于胃,而四肢筋骨肌肉,皆赖以荣养也。阳明胃气既虚,则脏腑无所禀,四肢无所荣,机关不利而成痿。《内经》治痿独取阳明,厥有旨哉。丹溪以《难经》泻南补北之法,摘为治痿之方,亦是举其例尔。若胃口不开,饮食少进者,不可拘于此例。(张三锡)

林氏曰∶《内经》皮、肉、筋、骨、脉五痿,既分属五脏,然则独取阳明,只可治脾、肺、皮、肉之痿。

若肝之筋痿,心之脉痿,肾之骨痿,受病不同,岂可仅取阳明而已乎?故治筋痿宜养其肝,脉痿宜益其心,骨痿宜滋其肾,未可执一而论。《经》云∶各补其营而通其俞,调其虚实云云。可见治痿之法,不专于阳明也。(《赤水玄珠》)

《经》言治痿独取阳明,非谓阳明之虚而补之也。良由火邪伏于胃中,则阳明实矣,阳明实则饮食日倍,形体日肥,足反废而难步。岂阳明气旺,但能受食,而不能强筋束骨乎?此乃火邪伏于胃中,止可杀谷,而不能运化精微以生津布液,灌溉百骸,所谓壮火食气。胃热消谷善饥,故《内经》不言补而言取者,取去阳明所伏之火邪,则湿热清筋骨强,而痿自起矣。凡此皆以实邪为病立论也。然病名虽一,而虚实各殊。须知虚者正气虚也,实者邪气实也,岂有血气充足,而筋骨为之不用乎?(《冯氏锦囊》)

痿痹,筋脉短劲,肝气内锢,须亟讲于金伐木荣之道,以金伐木,而木反荣筋反舒矣。然非金气自壅,则木且奉令不暇,何敢内拒?惟金失其刚,转而为柔,是以木失其柔,转而为刚。故治此患,先以清金为第一义也。然清金又先以清胃为第一义,不清其胃,则饮酒焉而热气输于肺矣,浓味焉而浊气输于肺矣,药力几何能胜清金之任哉!金不清,如大敌在前,主将懦弱,已不能望其成功,况舍清金而更加以助火烁金,倒行逆施以为治耶?(《寓意草》)

经云∶肺热叶焦则生痿 。又云∶治痿独取阳明,以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论,可谓详审精密矣。

夫痿之旨,不外肝、肾、肺、胃四经之证。盖肝主筋,肝伤则四肢不用,而筋骨拘挛。肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸末,血虚则不能荣养筋骨。肺主气,肺虚则高源化绝,水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长,阳明虚则宗筋纵,不能束筋骨以利机关,此不能步履、痿弱筋缩之证作矣。治痿无一定之法,用方无独执之见。如冲、任虚寒而成痿者,用通阳摄阴兼实奇脉为主。湿热沉着下焦而成痿者,用苦辛寒燥为主。肾阳、奇脉兼虚而成痿者,用通纳八脉,收拾散越之阴阳。下焦阴虚及肝肾虚而成痿者,用河间饮子、虎潜诸法,填纳下焦,和肝熄风。阳明脉空,厥阴风动而成痿者,用通摄为主。肝肾虚,兼湿热蒸灼筋骨而成痿者,益下佐以流通脉络,兼清热利湿。胃虚窒塞,筋骨不利而成痿者,流通胃气,及通利小肠火腑。胃阳、肾督皆虚而成痿者,治以两固中、下。阳明虚,营络热,及内风动而成痿者,治以清营热、熄内风。肺热叶焦而成痿者,治以甘寒清上热。邪风入络而成痿者,治以解毒宣行。

精血内夺,奇脉少气而成痿者,治以填补精髓。(《临证指南》)

脉候

痿属肺热传于五脏,脉多浮大,或尺脉虚弱,或缓涩而紧。(《证治汇补》)

选案

朱修之八年痿废,更医累百,毫末无功。予诊六脉有力,饮食若常,此实热内蒸,心阳独亢,证名脉痿。

用小承气汤,下六、七行,左足便能伸缩。再用大承气汤,又下十余行,手可持物。更用黄连、黄芩各一斤,酒蒸大黄八两,蜜丸,日服四钱,以人参汤送。一月之内,去积滞不可胜数,四肢皆能展舒。余曰∶积滞尽矣,煎三才膏十斤,服毕应酬如故。

○倪君俦四年不能起床,所服寒凉者十之六,补肾肝者十之三。诊脉大而无力,此营卫交虚,以十全大补汤加秦艽、熟附朝服之,夕用八味丸加牛膝、杜仲、萆 、虎骨、龟版、黄柏,凡三月而机关利。(李士材)

附方

补北健行汤 治痿证足不任地,真水不足,阳明热灼。生地、熟地、茯苓、丹皮、龟版、女贞子、生苡仁、丹参、沙参、阿胶、山药。

附:拘挛

肝气热,则筋膜干,筋急而挛。

○寒多则筋挛骨痛。(《素问》)

大筋 短者热伤,血不能养筋,故为挛;小筋弛长者湿伤,筋不能束骨,故为痿。挛属肝,肝主筋故也。(朱丹溪)

愚按∶拘挛属肝,肝主筋。古书有风、寒、湿、热、血虚之不同,然总不外亡血,筋无荣养,则尽之矣。

盖阴血受伤则血燥,血燥则筋失所养,为拘为挛,势所必至。又何待风、寒、湿、热相袭耶?且精血不亏,虽有邪干,决无筋脉拘急之病。而病至坚强,其枯可知,治此必以气血为主。若有微邪,通不必治,气血复,血脉行,邪自不能留,何足虑哉?《经》曰∶精则养神,柔则养筋。又曰∶足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。此之谓也。(《会心录》)

拘挛则急多缓少,寒多热少。《经》谓寒则筋挛是也。其治莫如养血温经,使阳气以和柔之,阴津以灌溉之。(《冯氏锦囊》)

附:瘫痪

气顺血涩则为瘫,筋脉拘急也;血顺气虚则为痪,抬动不能也。瘫者坦也,筋脉弛纵,坦然不举;痪者涣也,血气散漫,涣然不收。本皆血气不足,不必以左右分,而以湿痰、死血论。(《冯氏锦囊》)

瘫痪虽分左右,然皆精血不足,不能荣养百骸。虽云邪之所凑,其气必虚。迨夫着而不去,亦有湿、痰、风、热留而为实者,则去邪养正之间,有标有本,固宜以法治之也。(程郊倩)

四肢不举,俗曰瘫痪。《经》谓脾太过,则令人四肢不举。又曰∶土太过则敦阜。阜,高也;敦,浓也。

既浓而高,则令除去。此膏粱之疾,其治宜泻,或三化汤,或调胃承气汤选用。若脾虚则不用也。《经》谓土不及则卑陷。卑,下也;陷,坑也。四肢皆禀气于胃,而不能至经,必因于脾乃得禀受。今脾病不能与胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。治用十全散加减四物汤。(《保命集》)


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