浅谈腰痛辨“病”

外科疾病 adminlele 8个月前 (06-03) 192次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码

  中医的“病”是指在病因的作用下,机体邪正交争,阴阳失调,而出现的具有一定发展规律的演变过程,具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证候。每病都有各自的本质与规律,即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。中医辨病就是确定疾病的种类和病名,即根据四诊等方法所收集到的临床资料,在中医理论指导下进行综合分析,按照中医“病”的定义,确定疾病的病种,并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程,又称为“诊病”。

  腰痛不是一种病,而是一组症候群,可由多种原因引起。腰痛为多发病,常与腿痛同时存在,在体力劳动者中发生率较高。

  在中医书籍中腰痛的论述中多次提及,临床中医诊疗腰痛有很多方法。使腰痛症状减轻或缓解较易,但彻底治愈较困难,俗言称“病人腰痛,大夫头痛”。然对腰痛的认识详于辨证,略于辨病,甚至以证代病,使病名含糊不清,不能很好把握其全局。如在中医临床诊疗过程中,参照西医理论,并有效利用现代各种检查方法,以准确的西医病名取代中医病名,利用西医对腰痛“病”的认识,一方面可掌握诊疗的主动权,提高中医诊疗水平;另一方面有利于经验总结及交流,发展中医。因而清晰的腰痛辨“病”思路对提高诊治腰痛效果尤为重要,笔者就腰痛辨“病”基本思路谈谈自己看法。

  1、掌握西医理论

  要参照西医理论首先必须掌握西医对人体结构的认识及疾病的认识。对于腰痛则应掌握腰部的解剖结构特点及各种可能引起腰痛的各种西医病症。

  1.1解剖结构腰部范围包括腰椎区、腰骶区或骶髂区,腰部主要有骨骼结构、关节、肌肉韧带及相应神经、血管,腰部基本的功能活动有前屈、后伸、侧屈、旋转。些解剖结构组成及其特点各解剖书籍已详细谈及,此处略过。

  1.2常见西医病症 腰部各组织结构及临近组织均可导引起腰痛,可将腰痛按部位划以下几型。

  1.2.1肌筋膜性腰痛由腰背筋膜、骶棘肌、韧带、关节囊的损伤、劳损或肌肉纤维织炎等引起的腰痛。如:急性腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤、椎间关节韧带损伤、棘间韧带劳损、髂腰韧带劳损、L3横突综合征等。

  1.2.2骨关节性腰痛腰椎椎体、椎间关节及其周围组织或因病变肿瘤破坏、外伤骨折引起的腰痛。如:腰骶关节损伤、急性后部小关节紊乱、脊椎分离及脊椎滑脱、腰骶部移行椎(腰椎骶化、骶椎腰化)、骨质疏松、骨质增生、脊椎结核、强直性脊柱炎、脊椎骨折及后遗症、脊椎恶性肿瘤及转移癌等。

  1.2.3神经血管性腰痛由腰部疾病引起,刺激或压迫腰丛、骶丛及动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛。如:腰椎间盘突出症、梨状肌综合征、腰椎椎管狭窄症、黄韧带肥厚或钙化、主动脉栓塞、髂总动脉栓塞等可引起骶尾神经痛、坐骨神经痛及相应神经根、肌皮神经痛。

  1.2.4内脏性腰痛由内脏疾患引起的腰痛,主要有消化系统疾患、泌尿系统疾患、妇科疾患。肌筋膜性腰痛、骨关节性腰痛和神经血管性腰痛为腰部病变所致腰痛,内脏性腰痛为非腰部病变所致腰痛。

  2、辨“病”

  在熟知西医腰部局部解剖结构特点及各种西医病症的认识后,则着手进行辨“病”。辨“病”过程必须首先收集各种病情资料(病史、症状及体征),中医西医收集病情资料的方法各有千秋,医者应求同存异、取长补短,根据不同病症灵活使用。对于腰痛,西医在体格检查及辅助检查方面有很大优势,如何有效利用这些诊查方法是中医腰痛辨“病”关键所在。在临床腰痛辨“病”过程可分以下几点进行。

  2.1辨别腰部病变性腰痛与非腰部病变性腰痛可利用检查腰部功能活动与腰痛的关系来辨别腰部病变性腰痛与非腰部病变性腰痛。腰部病变性腰痛可导致腰部功能活动受限,疼痛在休息时减轻,随伸展运动或活动而加重,腰骶部骨科检查常有阳性发现;非腰部病变性腰痛不因活动而加重,也不因休息而缓解,腰骶部骨科检查一般无阳性发现。

  2.2辨别神经血管性腰痛、肌筋膜性腰痛与骨关节性腰痛通过触感觉、查反射可辨别神经血管性腰痛与肌筋膜性腰痛和骨关节性腰痛。神经血管性腰痛病证触压痛点同时可出现远处放射痛及放射痛区域局部痛觉、温度觉、肌力及相关反射等的异常改变;肌筋膜性腰痛和骨关节性腰痛则以局部压痛为主,一般不出现远处放射痛。肌筋膜性腰痛和骨关节性腰痛多可使人体腰背部的对称性、脊柱生理弯曲及步态发生改变,肌筋膜性腰痛多为代偿性,通过一定的功能活动可纠正;而骨关节性腰痛多为器质性,不可纠正。

  2.3辨清各腰痛病症

  2.3.1腰肌筋膜性腰痛腰肌筋膜性腰痛多有明显压痛点,痛点浅表而局限,而且痛即病所在,局部痛点封闭试验多呈阳性反应,通过局限浅表压痛点结合损伤病史常可辨清肌筋膜性腰痛;慢性肌筋膜性腰痛还可触及病变部位软组织硬结;急性多为锐痛,慢性多为钝痛。

  2.3.2骨关节性腰痛骨关节性腰痛各种相应病变部位刺突多出现异常,压痛点深在,部分病如腰骶关节损伤、急性后部小关节紊乱、脊椎分离及脊椎滑脱、骨质增生、脊椎结核、脊椎骨折及后遗症、脊椎恶性肿瘤及转移癌等痛点多局限,部分病证如骨质疏松、强直性脊柱炎等痛点弥散,椎恶性肿瘤及转移癌则多夜间痛甚。拾物试验阳性多提示腰椎有病变;骨盆分离挤压试验阳性提示骶髂关节有病变。

  2.3.3神经血管性腰痛Valsalva试验(用力,咳嗽,打喷嚏时)疼痛加重,直腿抬高受限,反射消失和感觉变化是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征;局部痛点封闭试验阳性多提示皮神经受累。直腿抬高试验及加强试验阳性提示坐骨神经受累;屈颈试验阳性多提示椎管狭窄;梨状肌紧张试验阳性提示梨状肌综合征;对腰椎间盘突出症还可使用腰椎间盘突出症运动试验辨出腰椎间盘突出物与脊神经根的位置关系。对出现放射痛区域局部感觉、温度觉、肌力等及相关反射的检查,可辨知为哪条神经受刺激或压迫及病变椎体部位。如L4神经根受累则大腿前外侧,膝及小腿前内侧疼痛及感觉障碍,伸膝及收髋肌力减弱或消失,膝腱反射异常,跟腿反射正常;病变在腰3/4部位。L5神经根受累则小腿前外侧,足及第1、2、3趾背侧疼痛及感觉障碍,?趾及足趾背屈肌力减弱或消失膝腱反射及跟腱反射正常;病变在腰4/5部位。坐骨神经受累则小腿后外侧,足部皮肤疼痛及感觉障碍,?趾屈伸及踝关节背屈、跖屈肌力减弱或消失;股神经则下肢内侧皮肤感觉障碍,屈髋与促膝肌力减弱或消失,膝腱反射异常。臀上皮神经受累则臀部疼痛及臀部皮肤感觉障碍,臀肌肌力减弱或消失;马尾神经受累则出现会阴部感觉障碍,大小便障碍。血管性因素引起的腰痛,远端动脉搏动减弱,皮肤萎缩。

  2.3.4内脏性腰痛内脏性腰痛则多伴有相应内脏病变症状。可参照内科学进行辨别。

  2.4辅助检查辨“病”在辨腰痛过程中,还可运用现代实验室检查及影像检查辨病,通过有目的的选用实验检查及影像检查可进一步明确诊断。骨关节性腰痛各病症及神经血管性腰痛各病症多有明显影像学体征;腰肌筋膜性腰痛则多无明显影像学体征。部分病症还可出现实验室检查异常征象,如腰椎结核出现PPD试验阳性,强直性脊柱炎组织兼容性抗原B27(HLA—B27)阳性,类风湿性腰椎类风湿因子多为阳性。在使用现代实验室检查及影像检查要做到有的放矢,不可滥用,一方面可节约费用,另一方面可缩短腰痛诊疗时间。在利用西医体格检查及辅助检查辨腰痛“病”过程中还应注意患者除腰部症状外其它症状,如腰椎结核多伴有其它结核慢性病症状,腰部恶性肿瘤多伴有慢性消耗性症状。

  3、辨证论治

  在明确辨别腰痛“病”的基础上,利用西医对腰痛“病”的认识,结合中医腰痛辨证,选择各种有效治疗方法治疗腰痛“病”,则可提高腰痛“病”诊疗效果。临床上中医对腰痛已形成较规范的辨证论治思路,在此不再赘述。现就如何利用西医对腰痛“病”的认识,有机结合中医辨证,指导临床治疗,谈一些看法。

  3.1肌筋膜性腰痛对于肌筋膜性腰痛,多由急性损伤或慢性劳损所致,损必有瘀,在辨证施治过程,应不忘活血祛瘀;慢性劳损多为肾虚,在辨证施治过程应以补肾为主。选择利用针灸、理筋手法及理疗等治疗手段可提高治疗效果。

  3.2骨关节性腰痛对于骨关节性腰痛,多为年长者及长期劳力过度所致,中医辨证认为多由肾虚及痰瘀所致,多为本虚标实、虚实夹杂,在辨证施治过程,应扶正祛邪兼用。急性骨关节性腰痛多以祛邪为主,兼以补虚;慢性骨关节性腰痛多以补虚为主,兼以祛邪。对一些全身性腰痛如强直性脊柱炎、腰椎结核等则应中西结合治疗。

  3.3神经血管性腰痛对于神经血管性腰痛,常致肢体肌肉痿软无力,多从中医“痿证”进行辨治,“治痿多取阳明”,多从阳明经着手论治,施治过程中,不忘通经活络,有邪则祛邪、虚则补虚。对于病情危重或预后不良者,在中医施治过程中,应有效利用西医治疗方法,解除神经血管的刺激或压迫。

  3.4内脏性腰痛对于内脏性腰痛,则应从相应内脏病变进行辨证论治,消化系统疾患则应从脾胃着手,泌尿系统疾患则应从肾着手,妇科疾患则应从冲任着手。

  世界在发展,人类在进步,医学也在发展。在历史上,中医无时无刻不从当时的其它学科或先进技术中吸取一些有用的东西来充实自己,使自己不断完善。现代中医要发展也必须从现代先进科学技术中吸取有用的东西。近年来,如何灵活应用现行各种先进技术研究中医、发展中医成为主流。西方医学的迅速发展好地造福于人类生命健康事业,如何有效利用西方医学技术,发展中医则成为时尚话题。清晰腰痛辨“病”思路,有机结合中医辨证,辨“病”与辨“证”相结合,中西汇通,是提高腰痛临床诊疗效果的保证。


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