《骨科学》第一节 骨折的治疗

《骨科学》 adminlele 4个月前 (06-04) 26次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码
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一、骨折的急救

骨折急救的目的,在于用简单而有效的方法抢救生命,保护肢体,预防感染和防止增加损伤,能安全而迅速的后送伤员,以便进行有效的治疗。

(一)急救的步骤

一般原则是就地包扎、止血和固定,但战地救护和施工负伤后,应将伤员移到隐蔽和较安全的地方进行,然后迅速后送。在战时,则按阶梯治疗的原则进行。但无论平时和战时,首先应判断伤员有无紧急情况,如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等,应有针对性的进行急救,伤员情况平稳后再进行骨折的处理。

(二)出血的处理

1.加压止血法 宜用较厚的无菌大纱垫或无折纱布展开衬垫,用绷带或三角巾加压包折,一般即可止血。

2.止血带止血法  如大出血不能用加压包扎止血时,应在标准部位或伤处的附近上端,加适当衬垫后,用充血或橡皮止血带止血。战时应在伤票上注明时间,一般止血带止血不应超过1~1.5小时。止血带止血以达能止血为度,不要过紧,以免压迫神经、血管、肌肉和皮肤;过松则不能阻断动脉,静脉又不能回流,反而加重出血,并可造成筋膜间隙综合症。凡上有止血带的伤员,应有明显的标记,优先后送。上血带不应用电线、绳索或铁丝等代替。

3.钳夹或结扎止血法 如转送时间过长或开放性伤后,可先清创后将血管结扎或钳夹,然后后送进一步处理,可以避免长时间使用止血带带来的合并症和伤口的感染,结扎线应留足够的长度及标记。

(三)固定

将伤肢固定,有减少疼痛,保护骨折位置及防止骨端损伤血管及神经的作用。固定肢体时应做到固定牢靠,松紧适当。一般可用预制的夹板,固定伤肢的上下关节,无制式器材,应就地取材,如木板、树枝、枪枝,上肢可贴胸固定,下肢可采和健侧下肢固定患侧下肢等。

(四)安全迅速地转运

开放性骨折的处理,应尽快送到医院进行外科处理。战时分类时应先送重伤员,特别是上止血带的大动脉损伤伤员,要争取时间做清创术及血管修复术。

(五)治疗休克

给氧、保暖,迅速输全血,恢复血循环,必要时先给血浆或代血浆或其它液体。

(六)止痛

剧烈疼痛可引起休克。因此,对有剧痛的伤员予止痛剂,吗啡0.01克或杜冷丁50-100毫克肌肉注射,同时需将患肢固定。

(七)预防感染

早期应用抗菌素,但伤口内不要撒磺胺、涂龙胆紫、红汞等药物。战时已注射过破伤风类毒素的伤员,再注射一次破伤风类毒素,未做预防注射的伤员,应注射破伤风抗毒血清1500~6000单位。

二、闭合性骨折的治疗原则及治疗

治疗原则有四:复位、固定、功能锻炼和药物治疗。复位是将移位的骨折段恢复正常或接近正常的解剖关系,重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的时间,因此还得用固定的方法将骨折维持于复位后的位置,待其坚固愈合。功能锻炼的目的是在不影响固定和愈合的前提下,尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊的舒缩活动,防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬并发症。用药利于消肿,并促进骨折的愈合。

(一)骨折的复位

1.复位的时间  骨折整复越早越好,早整复比较容易,也易获得正确对位。病人有休克、昏迷、内脏及中枢神经系统损伤时,须等全身情况稳定后,才能整复骨折。如肢体明显肿胀,或已出现水泡,应将水泡在无菌技术下刺破,放空泡液,临时用石膏托或夹板固定,抬高患侧,密切观察末稍循环,待肿胀消退后再考虑复位。

2.复位标准

骨骼是人体的支架,它以关节为枢纽,通过肌肉的收缩活动而进行运动。骨折后骨折段发生移位,肢体就失去骨骼的支架作用,而不能正常活动。因此,在治疗骨折时,就要复位,把移位的骨折重新对位,以恢复骨骼的支架作用。骨折对位越好,支架越稳固,骨折就能较快愈合,肢体功能就能顺利恢复。因此对每一骨折都应认真整复。解剖复位是指完全的复位,是最有利于功能恢复的,但在实际工作中往往达不到解剖复位,若强求解剖复位常需多次手法复位或手术才能达到,其结果造成创伤大,合并症多,功能恢复并不一定满意。功能复位可为不完全复位,是容易达到的,复位治疗骨折的目的是争取功能最大限度恢复。而不是最大限度复位(解剖复位)。

功能复位的标准 手法复位整复后,骨端有一定接触,例如50%左右对位,没有重叠和分离,没有成角或旋转畸形即可,再靠骨折重新塑形的机能,可以获得良好的功能,因此,功能复位是手法复位一般选择的标准,若手术复位应要求得到解剖复位。

3.复位的方法主要有三种:手法复位、牵引复位、手术复位。可根据不同的骨折选用合适的治疗方法。

(1)手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的,都应采用手法复位。如胫腓骨横形骨折,桡骨下端骨折,肱骨髁上骨折,指骨骨折等,具体方法如下:

①麻醉 麻醉可以消除疼痛,解除肌肉的痉挛。可用局麻(血肿内麻醉)或神经阻滞麻醉,儿童也可采用全麻。待麻醉完善后,将患肢各关节置于松弛的位置,以减少肌肉对骨折段的牵拉力,有利于复位。

② 手法 用牵引和反牵引克服肌肉收缩,对准方向,原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段(图3-8)。必要时采用辅助手法:

拨伸牵引:既加以适当的牵引力及对抗牵引力。在患肢远侧端,沿其纵轴以各种方法施行牵引,矫正骨折移位,成角移位和旋转移位。

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图3-8 肱骨髁上骨折复位的手法

1.牵引与反牵引 2.手法整复 3.复位后用石膏托固定

手摸心会:在拨伸牵引后,术者两手触摸骨折部,参考X片所显示移位,确切掌握局部情况,便于下一步的复位手法。

反折、回旋:横形骨折具有较长的尖齿时,单靠手力牵引不易完全矫正短缩移位,可用反折的手法。术者两拇指板压于突出的骨折端,其余两手四指重迭环抱下陷的另一骨折端,先加大其原有成角,两拇指再用力向下挤压突出的骨折端,待两拇指感到两断端已有同一平面时,即可反折伸直,使端端对正。

回旋手法可用于有背侧移位,须先判定发生背向移位的旋转途径,然后施行回旋手法,循原路回旋回去。施行回施手法时不可用力过猛,以免伤及血管和神经。

端提、捺正缩短、成角及旋转移位矫正后,还要矫正侧方移位。上、下侧(即前、后侧或背、掌侧)方移位可用端提手法,操作时在持续手力牵引下,术者两手拇指压住突出的远端,其余四指挡住近侧骨端,向上端提。内、外侧(即左、右侧或桡、尺侧)方移位,可用捺正手法。操作时在持续牵引下,用拇指分别挤压移位的两骨端作捺正手法,使陷者复起,突者复平。

分骨、板正、尺、桡骨、掌骨、跖骨骨折时,骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时,术者可用两手拇指及食、中、无名指,分别挤压捏骨折处侧及掌侧骨间隙,矫正成角移位及侧方移位,使靠拢的骨折端分开。青枝骨折仅有成角移位时,可用两手拇指压住角顶,其余四指分别板折远近的两骨折段,即可矫正。

复位后需检查复位情况,观察肢体外形,抚摸骨折处的轮廓,与健侧对比,并测量患肢的长度,即可了解复位后的大概情况。X线透视或摄片检查,可进一步正确肯定复位的情况。

(2)持续牵引复位

多用于肌肉较强有移位的复位,如股骨骨折;或用于手法复位困难,局部肿胀较重的情况,如小儿肱骨骨髁上骨折,以及不能用外固定保持对应的骨折,如胫腓骨斜形、螺旋形或粉碎性骨折。持续牵引使肌肉松弛,恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一定的固定作用,在牵引期间,也可辅以手法整复取得较好的复位。有一定的骨痂形成后,可去除牵引,用小夹板固定或石膏固定,也可继续牵引至骨折愈合。

牵引可分为皮肤牵引和骨牵引(图3-9)。

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图3-9 皮肤牵引和骨牵引

皮肤牵引 用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤,连接分开板,系以重量,通过滑车进行牵引。牵引重量不能超过2~3公斤,最好在两三天内逐渐加量,皮肤牵引很难维持超过3~4周。牵引期间要经常检查,以免滑脱,影响牵引。此法适用于(4~5岁以下的幼儿),儿童及老年肌肉软弱,骨折无移位者。

骨牵引用不锈钢针穿过骨质,通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。根据需要,调整牵引重量及方向,重量一般用体重的1/7~1/8,对位后要减重量保持对位。牵引时间也可延长到2~3月,适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀,尺、桡骨下端,指骨远端;下肢为股骨髁上,胫骨结节,胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。

(3)手术切开复位

切开复位及内固定指征

①骨折端间有肌肉,骨膜或肌腱等软组织嵌入。

②关节内骨折手法复位后对位不好,将影响关节功能者。

③手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。

④骨折并发主要的血管损伤,在处理血管时,宜同时开放复位与内固定手术。

⑤多处骨折为了便于护理及治疗,防止并发生症,可选择适当的部位切开复位和内固定。

⑥局部血运不佳,如股骨颈骨折。

⑦陈旧性骨折,骨折已畸形愈合。

(4)切开复位也有不少的缺点,应引起重视。

①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜,可以影响骨折的血液供应,导致骨折延迟愈合,甚至不愈合。

②骨折周围的软组织受暴力作用后已有严重损伤,切开复位将增加软组织的损伤,致使局部抵抗力降低,若无菌技术操作不严,易发生感染,引起化脓性骨髓炎。

③骨固定器材质量不佳者,可因生锈和电解的作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。

④骨固定器材规格选择要求较严,如选择不当,可在术中发生困难,或影响固定效果。

⑤骨折愈合后,某些内固定需拔除,还要再做一次手术。

切开复位因有上述各种的优缺点,故应严格掌握指征,能不用手术解决的问题就不做手术,能用简单方法解决的则不用复杂的方法。

(二)骨折的固定

固定的目的 整复骨折使骨折对位接触,是愈合的开始,固定是维持已整复的位置,是骨折愈合的必要条件。

应用固定方法有以下几种:

1.石膏外固定 优点是有良好的塑形,与肢体接触面积大,造成皮肤压疮的机会少,干固后比较坚固,不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节,固定作用可靠,利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬,如不切开松解,就会影响肢体的血液循环,肢体肿胀消退后易使骨折再移位;上下关节长期固定,易有肌肉萎缩及关节僵硬,骨折愈合较慢。

治疗骨折的目的是恢复肢体的功能,因此固定骨折时,如果不影响骨折的对位,都应将有关的关节固定在功能位置上。所谓功能位就是保持肢体功能最好的位置。尤其是骨关节损伤或感染,估计关节不能恢复正常活动时,更要保持功能位。在选择时,应考虑年龄、性别、职业,该关节的主要功能及其它关节的活动情况。常见的功能位如下表所列(表3-2)。

表3-2 各关节的功能位置

关 节 功能位置
外展55°,前屈30°内旋15° 儿童外展70°
屈70-90° 如两侧关节僵硬,右侧屈70°,左侧屈110°(如生活习惯使用左侧者相反)
背屈30°  
手指及拇指 拇指中度外展对掌,掌指、近指间关节均屈45°,远指间关节屈25° 半握拳状
外展10°,外旋5°,屈15°  
屈5-10°  
90°  

2.小夹板的固定

中西医结合治疗四肢闭合性骨折,复位后采用不同材料如柳木、杉树皮、塑料、纸板等制成适用于各种部位的夹板作固定物。这种夹板不超过骨折上、下关节,并用三个纸垫衬于夹板与皮肤间,用带子固定夹板,通过纸垫的压力,夹板的弹性和布带约束力,对骨折形成三点的挤压的杠杆作用,保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。股骨骨折需同时用持续牵引。保持整复后的位置,这种固定称不夹板固定(图3-9)。小夹板固定能有效地防止骨折端再发生移位,并能在骨折固定期内及时进行关节功能锻炼。小夹板固定并不妨碍肌肉收缩,从而挤压骨折端,利于骨折愈合。因此小夹板固定具有固定确实,骨折愈合快,功能恢复好的优点。但必须正确掌握应用,否则可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用,或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩,甚至肢体环疽等不良后果。

3.牵引固定法

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图3-10 股骨骨折牵引加小夹板三点压垫法保持对位

持续牵引即可用于复位,也可用来固定,方法及特点在前已述。牵引的指征:

①股骨闭合性骨折。

②股骨、胫骨开放性骨折。

③已感染的开放性骨折。

④颈椎骨折或脱位。

应用牵引时,必须注意按病人年龄、性别、肌肉发达程度及软组织损伤的情况,随时调整牵引的重量,即要达到复位和固定的目的,又要防止过牵和畸形愈合。

4.手术复位内固定法  手术暴露骨折部位,在直视下复位,同时做内固定(图3-11)。

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图3-11 骨折内固定

5.其它  如经皮外固定器和外展固定架。

穿针外固定器  将骨园针穿过远离损伤区的骨骼,然后利用夹爪与钢管组装成穿针外固定器。

外展架 将铁丝夹板,铝板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓侧后方,可将肩、肘、腕关节固定于功能位。

(三)功能锻炼

骨折或关节损伤后,肢体在相当一段时间内暂时丧失了功能。随着损伤的痊愈。肢体的使用功能日渐恢复。但功能的恢复必须通过患者的自主锻炼才能获得,任何治疗都无法代替。此外,通过功能锻炼,也有利于损伤后所出现的一系列病理反应的消退。

1.骨折早期  伤后1~2周内,患肢局部肿胀、疼痛、且容易再发生移位,此期功能锻炼的主要形式是使患肢肌肉做舒缩活动。例如前臂骨折时,可做轻微的握拳及手指伸屈活动,上臂仅做肌肉舒缩活动,而腕、肘关节不活动。股骨骨折可作股四头肌舒缩活动等。原则上,骨折部上、下关节暂不活动,而身体其他各部关节均应进行功能锻炼。此期锻炼的目的,在于促进患肢血液循环,有利于消肿,防止肌肉萎缩,避免关节僵硬。

2.骨折中期 两周以后患肢肿胀消退,局部疼痛逐渐消失,骨折端已纤维连接,并正在逐渐形成骨痂,骨折部日趋稳定。除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外,并在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节,动作应缓慢,活动范围应由小到大,接近临床愈合时应增加活动次数,加大运动幅度和力量。例如股骨骨折,在小夹板固定及持续牵引的情况下,可进行撑臂、抬臀、伸屈髋、膝等活动。

3.骨折后期  骨折临床愈合后,功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼,使各关节能迅速恢复正常活动范围。

(四)药物治疗

祖国医学独到之处是除局部处理外,还用药物治疗。一般是按三期分治的原则。

1.早期以活血化瘀为主。基本处方是在活动止痛汤的基础上加减。如当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川续断、延胡索各9克、桑枝12克。片剂可用化瘀活血片,七星散等。

2.中期以和血生新为主。治疗基本以片剂为主,可用不同种类的片剂,如接骨片、接骨紫金丹等。汤剂可用续骨活血汤,如当归、白芍、主地、泽兰叶、地必虫、骨碎补、川续断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝各12克。

3.后期以固本培克为主,可用健步虎潜丸,每次服5克,服二次,或用汤剂,如生血补髓汤加减(当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黄芪、桑枝各9克,络石藤15克,也可用八珍汤,补中益气汤等。

西药左旋多巴等,中成药伤科接骨片,壮骨关节丸、三七片等均有一定的作用。

三、开放性骨折的治疗

开放性骨折和闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨部位的皮肤或粘膜破裂,骨折处与外界相通,从而使病理变化更加复杂,治疗更为困难。由于存在已污染的伤口,给骨折带来了感染的危险,因此,开放骨折的治疗必须建立在防止感染这一基础上。

防止开放骨折发生感染最根本的措施是清创术,在此基础上采取可靠的手段固定骨折端,闭合伤口或清除创面。要做到彻底清创,必须对局部皮肤的损伤有确切的判断。

开放骨折的治疗原则:

1.正确辩认开放骨折的皮肤损伤。

2.彻底清创。

3.采取可靠的手段固定骨折端。

4.采取有效的方法闭合伤口,消灭创面。

5.合理使用抗生素。

这些原则彼此关系十分密切,尤其是彻底清创与闭合伤口,固定骨折端与闭合伤口之间,更是相互影响。因此,必须辩证的识别其间的主次关系及彼此联系,以指导具体的治疗。

(一)正确辩认开放骨折的皮肤损伤

要全面的认识皮肤损伤的特点和程度;既要看到开放伤口的大小,又要看到皮肤闭合部分损伤的范围;既要弄清伤口的形状,也要弄清损伤的性质(如擦伤、穿破伤、撕脱伤、碾挫伤等);既要明确皮肤本身的情况,也要明确骨折和伤口的关系;既要认识到开放伤口形成后的表现,还要推溯到在形成开放骨折当时的过程(骨折穿破皮肤的通路,外力造成开放骨折时对皮肤的影响等)。

(二)彻底清创是治疗开放骨折的关键

对开放性骨折的清创是重要的治疗措施,清创术必须从严要求,绝不可存侥幸心理。

清创时选择适当的麻醉,以纱布盖好伤口,无用乙醚或汽油清除皮肤的污垢及油泥。戴上手套,以软毛刷子蘸消毒肥皂水及3%的双氧水刷洗伤口周围及手术野的全部皮肤,剃毛,并用生理盐水冲洗,去除伤口敷料,再清洗伤口边缘及伤口,去除伤口异物,泥砂,最后用生理盐水洗净。用无菌纱布将皮肤擦干,以碘洒、酒精常规消毒,铺盖手术巾,显露出手术野,一般清创争取在伤后6~8小时内进行,消灭污染,清除异物,切除一切无生活力的组织,使一个污染伤口变成一个外科伤口,清创时,由外而内,由浅及深,逐层将原来污染的伤面,挫灭而无活力的组织彻底清除,仔细止血,清创时可用止血带。

1.骨折的处理:对较大的游离骨块和连有软组织联系的骨块,都不应去除,以免造成骨不连,可用骨凿或咬骨钳去除骨端被污染的部分,尽量少剥离骨膜,将骨折复位,用少而有效的内固定物,固定骨折,术后根据情况采和石膏固定和牵引治疗。

2.血管损伤:四肢动脉损伤的修复,不论完全或大部分断裂,或挫伤后栓塞,均以切除损伤部分,进行对端吻合效果为最好。如缺损过大,不能作对端吻合时,应作自体静脉移植修复。以器伤所致的开放骨折及血管伤,血管清创要彻底。修复的血管必须用健康的组织覆盖。

3.神经、肌腱的损伤:已污染和受挫压的肌腱和神经,因其不易观察损伤范围,仔细切至出现正常组织时即止;神经应尽量保留。估计清创后感染可能性小的伤口,如锐器伤,可一期修复断裂的肌腱和神经,否则应作二期修复。

4.伤口内有多数小金属异物的处理:如鸟抡弹片,雷管碎片等,仅在主要伤口内清创,对于异物不必一一去除,以免造成更多的创伤和感染的扩散。

(三)骨折的固定

伤口及骨折清创后,对污染轻的伤口可以采用内固定,但内固定以简单有较为原则,污染重和不易采用内固定的伤口可以用牵引,石膏以及外固定架等来处理。

(四)闭合伤口、消灭创面

1.无张力不直接缝合:在清创时,决不应为了能够直接缝合而影响清创的彻底性。如果在彻底清创后确可在无张力的条件下直接缝合当然最理想,但需要充分估计到术后肢体的肿胀的可能程度。不能勉强行事。

2.利用植皮术消灭创面,不能直接缝合的伤口,可以按照整形外科的原则,利用游离植皮,皮瓣、肌皮瓣等来覆盖创面。

3.延期闭合伤口,消灭创面,尽量争取伤口的一期愈合是治疗开放骨折的一项重要原则,但有一些情况不能达到这一要求,如病人全身情况不允许,火器伤,就诊时间比较晚,清创不彻底的伤口等应延期闭合创面。

(五)合理使用抗生素

对开放骨折的患者,使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起决定性的作用。预防感染的根本措施仍然是清创,使用抗生素应在早期,最好根据药物敏感试验选用抗生素。为防止破伤风,开放性损伤应常规注射破伤风抗毒血清(TAT)1500单位。

(六)火器性骨折的特点及战时分级救治原则

现代战争条件下的火器伤骨折,发生率高,一般占总伤数的20~30%以上,大都是高速投射物造成的一种特殊的开放骨折。软组织破坏和骨折的粉碎程度均较平时的开放性骨折严重。一切火器伤的伤口都是污染的,而且伤口中经常有泥土、弹片、破碎衣片存留,甚至分散在远离中心伤道的组织中去,污染程度远较平时的开放性骨折严重。弹道创伤是高速投射物造成的,它产生的高压造成的暂时性创腔可比永久性创道大20~20倍以上,其破坏范围远远超过手术所见的区域,且创伤伤道很不规则。同时,战时条件特殊,战地条件差,伤员常常成批发生,对伤员的处理要求分级救治和后送。

火器伤骨折伤员在连、营、团主要是进行急救和紧急处理。在师医院或一线野战医院进行初期外科处理。清创尽可能做到早期彻底,去除一切失去活力的组织。由于火器伤的延迟反应和伤道周围组织有可能继续坏死的特点,很难保证一次清创真正做到彻底。所以,采用一期缝合后感染率很高。在大批伤员和战地的特定环境下,不可能由一个医生自始自终观察一个伤员,而必须分级救治和后送。因此,规定战时火器伤骨折在初期外科处理时,对肌腱和神经伤不作一期修复,对骨折不作内固定,对那些远离远道,难以摘除的异物不勉强摘除,伤口不作一期缝合,而应敞开伤口,松松的填纱布引流,术后不用小夹板固定,而采用石膏固定。如采用管型石膏,宜立即将石膏纵行全层松解,迅速后送二线医院或后方医院。伤后4~7天如伤口无感染,可作延期缝合。后期处理基本上与开放性骨折原则相同。现代战争已是高科技、新武器、快速战争。救治水平医院设备,也有很大提高,分级治疗已不是严格不变的。


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