《骨科学》第三节 手部骨关节损伤

《骨科学》 adminlele 3周前 (06-04) 6次浏览 已收录 0个评论 扫描二维码
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一、腕舟骨骨折

舟状骨是腕关节的重要组成部分,四周与桡骨及腕骨构成关节面,80%被软骨覆盖,营养血管从腰部及结节部进入,血流方向是由远而近的分布,腰部骨折可使近段骨血流中断。

(一)骨折原因及分类

舟状骨骨折占腕骨骨折70~80%。骨折原因:摔倒时,腕极度背屈,轻度桡偏位着地,舟状骨被桡骨背侧缘挤压而骨折(图3-93)。

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图3-93 腕舟骨骨折发生机制

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图3-94 腕舟骨的供血及骨折类型

1.结节部骨折 2.腰部骨折 3.近端骨折

骨折类型(图3-94)

1.结节部骨折 循环不受影响,愈合快。

2.腰部骨折 可有移位,循环有严重障碍,近端骨可发生缺血性坏死,经较长时间固定,可望愈合。

3.近端骨折 循环完全丧失,易发生缺血性坏死及不愈合。

(二)临床表现及诊断

伤后腕部桡侧肿胀疼痛,腕关节活动时疼痛加剧并受限。鼻咽窝及舟骨结节处有明显压痛。腕关节桡偏,沿Ⅰ、Ⅱ掌骨长轴叩击或挤压时均引起骨折处疼痛。

X线片需摄腕关节正、侧位及舟骨位三个方向,多能显示骨折线。有时没有移位的骨折,早期X线片为阴性。对可疑病例,应在两周后再照片复查,因伤后骨折处骨质吸收,骨折线增宽而显出。陈旧性骨折,可见骨折线明显增宽,骨折端硬化或囊性变,这是骨不连接的表现,若近段骨块密度增加、变形等则为缺血性坏死。

(三)治疗

1.新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位,石膏范围应从肘下到远侧掌横纹,拇指包括近侧指节(图3-95)。固定期间,应坚持手指功能锻炼,以免关节强直。结节部骨折,固定4~6周,腰部或近端骨折固定3~4个月,有时甚至半年或一年。每2~3个月定期照片检查,固定至骨愈合为止。

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图3-95 腕舟骨骨折的石膏固定

临床上怀疑骨折而X线片阴性的患者,应先用石膏固定,2周后拆除石膏复查照片,证实骨折后继续固定。

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图3-96陈旧性舟骨骨折的手术治疗

2.陈旧性骨折无症状或症状轻微者可不治疗,仅减轻腕关节活动量,继续随访观察。症状明显者,如未发现缺血坏死或骨不连接,也可试用石膏固定,常需6~12月才能达到骨愈合的目的。已发生骨不连接或缺血性坏死者,可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等(图3-96)。腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。

二、第一掌骨基部骨折

指第一掌骨基部1厘米处的骨折,多为横行或粉碎骨折。骨折近端受拇长展肌的牵拉,向桡侧背侧移位,骨折远段受拇长屈肌及拇内收肌的牵拉,向掌侧尺侧移位,骨折部呈向背侧桡侧成角畸形(图3-97)。

伤后局部肿胀、压痛,拇指对掌外展动作受限。掌指关节及指关节仍可活动。

治疗:新鲜骨折复位较易,一手牵引并外展拇指,另一手拇指加压骨折处,纠正成角畸形。复位后前臂石膏固定拇指于外展位4~6周,石膏应包括近节指节。不稳定的骨折可行牵引固定(图3-98)。轻度成角的陈旧性骨折,对拇指功能影响不大者,可不处理。如成角大,虎口过小,可做第一掌骨基部楔形截骨术。

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图3-97 第一掌骨基部骨折

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图3-98 第一掌骨基底部骨折的牵引固定法

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图3-99 Bennett氏骨折

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图3-100 第一掌骨基部骨折、脱位的整复

三、第一掌骨基部骨折脱位(Bennett骨折)

第一掌骨受轴向暴力,使基部尺侧斜形骨折,骨折线通过腕掌关节,近端骨块呈三角形,被强大的掌骨间韧带保持原位。拇指腕掌关节是鞍状关节,掌骨基部尺侧骨折后,失去骨性阻挡,骨折远端滑向桡侧,再加拇长展肌及大鱼际肌等牵拉而造成腕掌关节脱位或半脱位(图3-99),严重地影响拇指外展和对掌活动。临床上见第一掌骨向桡背侧突出,压痛及拇指活动受限,X线片检查可以确诊。

治疗:主要困难是复位后不易保持。手法复位方法与单纯第一掌骨基部骨折相同,复位后若能稳定,可于拇指外展位固定4~6周。手法复位后不能保持者,可在复位后,持续牵引(皮肤或骨牵引)保持拇指在外展对掌位,用压垫垫在掌骨基部,用管型石膏固定,再持续牵引6周。如不能保持对位应手术复位,用克氏针固定小骨块,另一克氏针固定掌骨基部于第二掌骨,保持复位(图3-100),术后石膏固定4~6周。骨愈合后及时去除内固定,练习活动。

四、掌骨、指骨骨折

(一)临床表现及诊断

多为直接暴力引起。可有局部肿胀、疼痛、畸形、压痛、异常动度、骨擦音、骨擦感、纵向叩击痛、活动障碍等表现。由于骨间肌、蚓状肌、屈指肌、伸指肌的牵拉,掌骨骨折及中节指骨基部骨折,骨折端向背侧成角,而近节指骨及中节指骨浅屈肌附着点以远的骨折,骨折端向掌侧成角。X线片可明确骨折类型及移位情况。

(二)治疗

1.闭合性、稳定性骨折:一般采用手法复位,前臂石膏托或铝板功能位固定4~6周。

2.开放性、不稳定性骨折:采用开放复位,克氏针交叉或斜形固定,外加石膏托或铝板动能位固定4~6周。

五、掌指关节脱位

手指扭伤、戳伤、手指极度背伸时发生,拇指,示指最多,脱位后指骨向背侧移位,掌骨头突向掌侧,形成关节过伸位畸形(图3-101,102)。示指尚有尺偏及指间关节半屈曲畸形。关节脱位后,手法复位往往失败。因为拇指脱位时,掌骨头穿破掌侧关节囊,颈部被卡在纵行撕裂的关节囊间,有时籽骨或拇长屈肌腱也嵌入两关节面之间,使复位困难。示指脱位时,掌骨头从掌板近端穿破关节囊,掌板嵌在两关节面之间,掌骨颈两侧夹在屈指肌腱及蚓状肌之间,造成复位困难(图3-103)。

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图3-101 拇指掌指关节脱位畸形

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图3-102 示指掌指关节脱位畸形

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图3-103 掌指关节脱位后复位困难机制

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图3-104 掌指关节脱位的手法复位

治疗:可先试行手法复位(图3-104)。若不成功,即手术复位,牵开夹住掌骨颈的组织,还纳掌骨头,屈曲位固定3周。


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